作者:王豪夫(医院)
⒈简要病史：男性，78岁。晨起大便时突发腹痛伴短暂意识丧失30小时，医院经液体复苏后好转，但仍感头晕、乏力，患者面色苍白，出冷汗，诊断为腹主动脉瘤破裂，转来我院。急诊CTA提示：腹主动脉瘤破裂并腹膜后巨大血肿，并主动脉-腔静脉瘘。
图1术前CTA提示腹主动脉瘤破裂，主动脉腔静脉瘘
⒉本例特点：患者老年男性，腹主动脉瘤破裂，合并腔静脉瘘，既往有高血压病和冠心病病史。传统开放手术难以承受，腔内修复术由于瘤体解剖结构复杂，腹膜后巨大血肿，手术难度大，术后并发症难以避免。
⒊治疗经过：本例采用腔内修复术。主体采用COOK（TFFB-30-82），因为两侧髂总动脉均为瘤样扩张，所以右侧髂支采用TFLE-12-88直接锚定于髂外动脉，为确切锚定左侧髂总动脉，左侧髂支用TFLE-22-88和Cuff（PXA）对接。为缩短左侧“穿腿”时间，从左侧肱动脉穿刺，将导丝通过主体、左侧髂支至左侧髂动脉，抓捕器将导丝抓出左侧股动脉，形成牵张。最后造影，仍见近端Ⅰ型内漏。患者要求出院。
图2术中造影，动脉瘤近端瘤颈扭曲，瘤体巨大。
图3抓捕器抓捕导丝，形成牵张。
图4左侧髂支锚定区不足，连接cuff，确切锚定髂总动脉。
图5近端内漏，球囊贴附，造影，仍见内漏。
1个月后，患者因憋气、乏力、双下肢肿胀和腹股沟切开口渗液，诊断为：EVAR术后，Ⅰ型内漏并腔静脉瘘。再次入院。复查CTA，支架近端I型内漏，由于瘤腔太大，左侧髂支向瘤腔回缩，连接处“脱节”导致内漏。近端植入Cuff（PXA），左侧髂支连接处植入髂支支架TFLE-24-88。患者康复。
图6CTA提示支架近端I型内漏，左侧髂支连接处“脱节”。
⒋病例回顾与讨论：本病例的治疗难点是腹主动脉瘤破裂，合并主动脉腔静脉瘘，且瘤体巨大，双侧髂总动脉瘤样扩张，很难确切锚定腹主动脉近端、髂动脉，且至少保留一侧通畅髂内动脉，避免盆腔缺血，彻底修复动脉瘤难度大。
需要注意以下方面：
（1）近端瘤颈扭曲，瘤腔巨大，为了保证近端锚定，选用近端带裸支架和倒钩的主体支架，同时为了尽量避免支架髂支支撑力不足，回缩入瘤腔，选用支撑力较强的支架，充分锚定髂动脉。
（2）腹主动脉瘤破裂，病情危急，为避免因瘤腔巨大导致“穿腿”困难，应用导丝抓捕技术，建立轨道，节约时间。
（3）腹主动脉瘤破裂并腔静脉瘘，因腰动脉、肠系膜下动脉等分支动脉返血，瘘口血流无法消除，行动脉瘤腔内修复，能挽救患者生命，减少瘘口流量，减轻心脏、腹腔脏器及下肢负荷。此外，救治腹主动脉瘤破裂，首先让患者能活下来，然后再解决并发症，当然发生的并发症在可控范围之内。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇