腔内治疗因其微创、安全、操作门槛低，目前已经成为腹主动脉瘤的一种首选治疗方法。而这种犯法不同于开刀手术，是靠支架将人工血管支撑在相对正常的血管段，而开刀手术是直接将人工血管缝在自身血管上，因此带来了其独有的内漏问题。一般，将支架两端的内漏称为I型内漏，由于支架贴壁不严而产生，和锚定区（支架贴附的血管段）扭曲、倒锥形、钙化、附壁血栓有关，也和支架本身的结构设计有关。
传统设计的支架必须有一整节能够完全贴附才能确保不漏（图1），所以不同品牌支架的第一节长度决定了此款支架的锚定区要求。支架在内在外，也和潜在的内漏有关。一些品牌通过一定的设计，使边缘的人工血管向外翻，从而改善其封闭性（图2）。更有一些品牌设计了一个放漏膜（图3），OVATION的独特胶环有更强的封闭效果（图4），我曾经看到德国医生用此款支架完成一例瘤颈长度大约5-7mm的腹主动脉瘤手术，封闭效果非常好。
图1.血流可以箭头所指部位渗漏到人工血管和自体血管之间
图2.内龙骨设计和独特的结构使边缘的人工血管向外翻，增强贴附性
图3.近端环形防漏膜设计
图4.近端封闭环内注胶，使封闭效果更好
但支架设计的改进也不能完全避免内漏的发生，而I型内漏对手术效果的影响也不容忽视。目前针对术中出现的I型内漏主要采用球囊扩张、增加短支架或球扩支架，栓塞，填胶，分支重建延长锚定区等方法处理，国外甚至采用拧螺丝的木工方法（图5），一个不行就来两个，就像木工的射钉枪一样，可以钉很多个，直到不漏为止。总体来说这些都是在从血管腔内想办法。
图5.处理近端内漏的螺钉
有很多人也尝试从血管腔外处理，这就是瘤颈的绑扎。PetrUtíkal等年报告采用绑带技术处理不良瘤颈，并认为是个不错的解决不良瘤颈的方法（图6，图7）。
图6.近端瘤颈绑带
Moulakakis等年报告一个案例，处理非常经典。这是一个84岁男性，腹主动脉瘤，植入支架后近端I型内漏，使用球囊扩张，之后造影仍然有内漏，再次扩张，到第三次扩张的时候球囊直径突然增大，赶紧造影，发现瘤颈破裂，患者血液从mmHg降到55mmHg。作者迅速将球囊送到肾动脉以上打起来，阻断血流，血压得以稳定，并中转开腹，在破裂的瘤颈用10mm涤纶人造血管缠绕绑扎。患者得以稳定，并顺利康复出院。这个案例的两点在于：一方面说明了瘤颈绑扎对不良瘤颈导致的I型内漏是个有效方法，另一方面也表明单纯大球囊扩张对I型内漏的作用有限，还增加瘤颈破裂风险，第三是大球囊在紧急情况下可以用来止血，这就是所谓复苏性血管内球囊阻断（resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaorta,REBOA）。
图7.瘤颈绑带
我曾经对一例累及髂动脉的腹主动脉瘤的髂支进行绑扎，是通过腹膜外路径，显露髂动脉后，摸到支架，在支架的节间用粗丝线进行绑扎，如此的确造影时消除了内漏，也保留了髂内动脉。相比其他几种技术，这种绑扎的应用创伤稍大，要掌握好绑扎的口径，既要达到消除I型内漏的目的，又不能造成支架塌陷，好在花费不多，而且绑扎好了效果还是比较确切的。
学民感谢鼓励