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医学博士，主任医师，医院血管外科主任...
感染性腹主动脉瘤（InfectiousAbdominalAorticAneurysm,IAAA）约占所有主动脉瘤的0.7％-3.0％，临床误诊率高、并发症多、预后差、治疗困难，主要致死原因为感染所致的动脉瘤破裂出血（包括动脉瘤-消化道瘘）及全身性感染并发症。
目前主要治疗方法包括抗生素治疗、清创并原位血管重建手术、腋股动脉旁路术并清创术、腹主动脉腔内隔绝术等。由于IAAA病因病理复杂、局部病变解剖位置深在并且邻近器官受累时难以处理、一旦发生出血多为致命性、由于细菌及*素可直接入血全身脏器影响较多等特点，目前仍无令人满意的治疗手段，死亡率及并发症居高不下，相当一部分病人治疗周期长、治疗成本高，给社会及家庭造成巨大的负担。
下面就有关IAAA治疗方面的问题做一些探讨。
1、抗生素治疗
IAAA主要致病菌为沙门氏菌、金葡菌、大肠杆菌等。对于多数病例，清除病灶、通畅引流基础上配合使用有效的抗生素治疗是基本的治疗策略。
瘤壁组织及血液培养阳性率66％-％，反复的血液培养（包括需氧菌培养及厌氧菌培养）能提高病原学检查的阳性结果。在明确IAAA诊断后即可使用广谱、足量的抗生素（如头孢类等），等病原学检查结果出来后再调整抗生素的使用。术中用雷米封处理人工血管或覆膜支架可提高远期疗效。
单用抗生素而不对病灶进行清创引流治疗效果并不理想。一组IAAA26例病例报告显示单用抗生素治疗组（4例）住院死亡率％，而清创引流配合抗生素治疗组（22例）住院死亡率14％。另一组腹主动脉瘤行人工血管置换术后移植物感染的18例报告，入院后17人单用抗生素治疗，其中14人终身口服抗生素，平均随访57个月,4例病人病情恶化最终行人工血管取出术,10例病人死亡。在选择腔内隔绝术治疗IAAA时应充分评估术后感染的风险，除非危及生命的出血病例，多数病例应慎重选择。
尽管对于多数病例，清除病灶、通畅引流基础上配合使用有效的抗生素治疗是基本的治疗策略，但在临床工作中也发现：对于未破裂或较小的IAAA病例可先以抗生素治疗，待全身及局部炎症好转再行手术，可能会降低术后并发症，我们建议术前使用抗生素4周左右。我们在手术中发现，一些使用有效抗生素4周的病例，瘤体周围炎症明显减轻，瘤腔内壁明显纤维疤痕形成。术前抗生素治疗期间应注意复查CT，仔细观察和测量动脉瘤及其周围组织炎症的演变，一般10-15天复查CT一次。当然，需要在感染性腹主动脉瘤破裂风险与术前抗生素治疗时相之间做出合适的评估并选择手术时机。
术后应根据引流情况、培养结果、临床症状、CT复查、血像等决定抗生素使用及时相。多数文献报道，腋股旁路术并清创术或清创术并原位动脉重建术术后静脉使用抗生素4周-8周，之后口服抗生素2月-6月，也有建议终身使用抗生素的报道，有文献报告出院后不使用抗生素的清创术并原位动脉重建术的远期疗效并不低于终生使用抗生素。长期使用抗生素预防感染复发及降低手术并发症方面的疗效不肯定，而又可能导致细菌耐药及二重感染问题（尤其对老年病人、糖尿病人、免疫抑制状态的病人）及脏器损害等，对无感染证据的病人无必要终生使用抗生素。我们对腹膜后旁路术的IAAA病人术后仅使用抗生素4周-6周，无一例感染复发。
2、手术治疗
感染性主动脉瘤占全部主动脉瘤的1％，其解剖分布为：肾下腹主动脉约占50％，肾动脉区约25％，升主动脉、主动脉弓及降主动脉约占25％。
感染性主动脉瘤的基本病理改变是主动脉壁的感染性炎症，感染病变科穿透主动脉壁并蔓延至主动脉周围组织，脊柱、腰肌、胃肠道等可以受累，病人多死于大出血或败血症，出血的原因为感染性主动脉瘤破裂或感染性动脉瘤所致的主动脉瘤呼吸道瘘及消化道瘘。
感染性主动脉瘤属于外科感染性疾病，除了抗生素治疗外，最重要的方法是去除病灶、通畅引流、恢复功能。
经典的观点认为腋股旁路加清创术是较好的选择，可避免人工血管受到污染。腋股旁路术人工血管要从锁骨下动脉到股动脉经过漫长的路途，并且由于肩部、胸腹部及髋部的转向、屈伸等运动可造成人工血管的过伸或屈曲，并且人工血管位于皮下极易受到挤压，腋股搭桥术远期通畅率低，由于腋股旁路阻塞导致的截肢率约20％-29％。腋股旁路术同时进行清创术及主动脉切断缝扎后会导致血流动力学的改变，高压的血流直接冲击主动脉残端使术后主动脉残端破裂的发生率达20％，这又是令人困扰的难题。
因此，一些医师主张行原位重建术，基本方法是切除感染的主动脉瘤并彻底清除其周围感染坏死组织，然后行人工血管原位重建，尽管许多文献报道其总体疗效优于腋股旁路术，但其术后人工血管感染导致的并发症死亡率仍高达18.9％-23％。
原位血管移植一般先行病灶（感染的主动脉瘤）切除，再行人工血管重建。但由于感染性主动脉瘤多数瘤壁不完整、炎症穿透瘤壁并累及周围组织，切除瘤体过程中出血较多，完全切除瘤体周围受累的炎症组织并非易事，手术操作过程中难免术野污染或炎症组织残留，行血管重建后人工血管后吻合后感染机会较高。
我科从年开始对感染性腹主动脉瘤实施腹膜后旁路重建术，迄今实施4例，术后2周出院，随访6个月-5-年，所有病例无发热、腹痛，情况良好。
手术基本方法：切开后腹膜相应位置显露瘤体近段腹主动脉及瘤体远段髂外动脉（尽量选择正常段），根据瘤体位置选择炎症水肿轻的一侧后腹膜做隧道(隧道近端引向主动脉、远段分别引向两侧髂外动脉)；阻断主动脉并横断，缝扎远断端，gore-tex分叉型人工血管置于隧道，行人工血管-主动脉近断端吻合，吻合口处用周围组织加盖并缝固，关闭后腹膜；阻断髂外动脉，人工血管两髂支分别与两侧髂外动脉行端侧吻合，吻合口处用周围组织加盖并缝固，关闭后腹膜。选择动脉瘤前外侧壁（人工血管对侧）切开动脉瘤、清理瘤腔，缝扎腰动脉及髂总动脉远段（根据水肿情况尽量保留髂外逆流血入髂内通路），双氧水及稀释碘液处理瘤腔，瘤腔置引流管并添塞缝固大网膜，瘤腔不做关闭。
人工血管及吻合口置于后腹膜的非污染区，与感染区完全隔离，再行动脉瘤切开，适当清创（不做太多分离、切除等操作—减少挤压等造成的炎症扩散？），再行引流术，瘤腔及放置引流管及大网膜，后者具有很好的透析和吸收功能，这对于感染病灶的消散（包括抗生素作用的发挥）具有良好的作用。由于病例数较少，其疗效有待进一步研究。
3、腔内治疗
腔内隔绝术治疗IAAA相当于在脓腔内放置覆膜支架，有悖于外科感染的治疗原则。腔内隔绝术用于治疗IAAA文献多以病例报告居多，感染相关并发症所致的死亡率仍然较高。Sedivy对31例感染性主动脉瘤实施腔内治疗，术后30天死亡率19％，1年死亡率50％，3年死亡率59％。Kritpracha对21例感染性动脉瘤实施腔内治疗，住院死亡率19％，术后18个月死亡1例，1例腔内术后四周转开放手术。
但对于一些高危人群伴有出血的IAAA病例，腔内隔绝术给临床医师以更多的治疗选择，部分病人可获得二次手术的机会。尽管文献报道对于部分充分抗生素治疗后，全身及局部炎症得到有效控制的病例，腔内治疗也可获得可接受的疗效；但总体来说，腔内隔绝术临床疗效有待于更多询证医学证据来评价。对于一些严重伴发征伴有出血的IAA病例，腔内隔绝术给临床医师以更多的治疗选择，部分病人可获得二次手术的机会。
对于部分充分抗生素治疗后，全身及局部炎症得到有效控制的病例，腔内治疗也可获得满意疗效，但这部分病例数有限。
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