中老年人无痛性心梗——深藏不露的隐匿杀手
医院CCU邢永生主任医师
急性心肌梗死是冠心病中症状严重的一种类型，是由于冠状动脉闭塞、心肌急性缺血坏死所引起的。中老年人多见。急性心肌梗死（下称急性心梗）的典型临床症状如心前区或胸后呈持续性或反复发作的剧烈绞痛，口服扩张冠脉药物不缓解，患者呈恐惧或濒死感以及心电图特异性改变，即出现病理性Q波者，一般不易漏诊，而有些既往无心脏病史患者，并出现非心脏病症状。
半个月前，一位53岁女教师，无原因的出现牙龈和口唇及舌发麻、发痒，无心前区痛或心慌气短等心脏病症状，既往也无心脏病史。急查心电图：出现严重的心动过缓性心律失常。当地乡卫生院立即静脉推注阿托品等抢救，并口服硝酸异山梨酯片等。并拨打，由医院急诊科胸痛中心马上派救护车接至我院CCU住院治疗，诊断为急性心肌梗塞超急期，心律失常，左右束支交替阻滞。CCU邢永生主任判断病情后立即启动急诊冠脉开通程序，组织冠脉介入团队在心导管室为该女教师进行冠脉造影，发现右冠脉%闭塞，介入治疗植入支架1枚。现病人已好转出院巩固治疗。
该患者如不及时就医，其自然转归可能有以下几个方面：
1.可发展成为典型的急性心肌梗死。如梗死面积较大，并发症严重（如心律失常、休克、心力衰竭）时，抢救和治疗均较困难，有时可以失去逆转机会。
2.急性心梗超急期可发生潜在的致命并发症——心室颤动。一旦发生室颤，一般条件下不易抢救，可形成脑缺血性晕厥或休克及猝死。
3.很容易发生心室停搏，或出现心室频率过低、脑缺血晕厥、死亡。
近年来，心血管疾病发病率居高不下，急性心肌梗死是我们临床一种常见疾病，急性心肌梗死患者大部分具有典型而明显的症状，表现为心前区、胸骨后疼痛同时伴有胸闷等。
病人有胸痛、胸闷症状还能引起我们临床医生的重视并及时检查和治疗，但是临床上危险性更高的急性心梗，说它危险是因为它有急性心梗，但是它不胸痛。缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。所以叫它“无痛性心肌梗死”。急性心梗本来就很危险，它还隐藏这么深。这叫医生情何以堪？
一.急性心梗为什么不痛呢？
1.年龄因素
研究发现心肌梗死的有无胸痛与年龄有关，老年人痛阈增高及耐受力的增强，而体内β内啡肽增加，当受到刺激时，体内β内啡肽含量升高，以起到镇痛作用。而心肌梗死后，心排出量降低，导致脑组织缺氧，导致疼痛敏感度降低。
2.冠脉狭窄及多支冠脉病变，并伴有心肌变性
这也能减弱疼痛症状。研究表明心肌梗死前有心绞痛病史患者的侧支循环较无心绞痛病史患者的侧支循环要好，且心绞痛发病率越高，侧支循环就越好，后者促进心肌血管新生和侧支循环建立。
3.脑循环障碍
无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝，而对疼痛反应减低。
4.糖尿病
据相关文献报道，糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，糖尿病会伴有痛觉传导的异常。进而导致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，其原因主要是心脏自主神经病变导致心肌感觉传入纤维受损。
5.心脏并发症
心肌梗死后尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状掩盖，造成无痛的假象。
6.心肌梗死的部位
无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。
7.局部范围内、持续时间长的心肌缺血
由此所引起的心肌梗死，一般也不引起典型剧烈疼痛。
8.术后发生的急性心肌梗死
这也通常表现为无痛性。
二.既然不痛，那怎么才能发现心梗呢？
这种疾病隐藏很深，并非所有发生急性心梗的患者，都首先出现胸痛这种症状。所以，糖尿病人和感觉神经功能减退的老年人，要警惕无痛性心梗的存在，尤其是我们遇到下面这类情况时，就需要做心电图和心肌酶动态监测，这样尽可能早的发现这类无痛性心梗。尽量获得最佳治疗时间：
1.凡40岁以上突发心力衰竭，或在慢性心力衰竭的基础上突然加重而不能以其他原因解释的患者。
2.老年人以意识障碍为表现者，如突发意识障碍、晕厥、抽搐等脑循环障碍者。
3.以除胸部以外的异位疼痛为表现，而无明显原因者。
4.以休克为表现而无其他原因者。
5.近期多次发生胸背部闷胀不适、沉重感或气短明显等症状。
6.出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳白黏痰或粉红色泡沫痰。
7.突然出现心慌、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢发凉等。
8.糖尿病人出现昏迷。
9.不明原因的血压下降，尤其在近期内出现。
三.中老年人如何防治无痛性心梗的发生呢？
1.中老年人随年龄增长，身体各脏器要发生相应的老化，其中心脏的冠状动脉硬化，出现心肌供血不全，形成冠心病。有些已确诊冠心病者，要按医生指导进行治疗、调整生活和安排运动量。又有一些人平时具有冠心病症状，如夜间从睡眠中憋醒，胸间气短感，劳累后出现心前区或胸骨后疼痛，休息后缓解。这种情况可以舌下含化或口服扩张冠状动脉的药物如硝酸甘油片或硝酸异山梨酯片等，以改善心肌供血，不仅可以治疗冠心病，也预防发生心绞痛和心肌梗死。
2.在临床实践中有很多不典型的又无法解释的症状（如上述病例），患者自己无法鉴别症状的性质时，医院检查请医生诊断。例如无任何诱因的突然出现左肩背痛、无牙病原因的左侧牙痛、无原因的口唇和舌发麻发痒、口唇色突然发紫绀、无胃病史又用胃药不缓解的心窝部痛、无原因的突然休克或晕厥等，都要考虑冠心病的可能。出现上述情况如没有条件及时就医，患者自己可以预防性地服用扩张血管的药物，如硝酸甘油片、速效救心丸、硝酸异山梨酯片等，服药后症状迅速缓解，说明服药有效，既改善了心肌供血，同时也为患者预防或抢救心梗赢得了时间。
3.预防急性心梗首先要预防动脉硬化。大部分健康的中老年人，由于良好的饮食和劳动习惯，动脉硬化较轻，也无冠心病症状，尽管如此，也应警惕。如有条件要定期作体检，查心电、血压、验血脂，并有针对性地进行治疗。高血压合并高脂血症患者，动脉硬化发展较快，要降压和调脂治疗，口服降压药物和他汀类血脂调节剂等，降低血液粘滞度，防止发生血栓。
4.中老年人无论有无冠心病，都要提高对冠心病和急性心梗的认识，并在生活中要养成清心寡欲，精神愉快。饮食有节不偏食，即少肉多菜，少咸多淡，少甘多果，适量饮水。经常参加体力劳动和适度的体育活动。
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