浙江大医院神经外科介入团队
范卫健
临床医学硕士，主治医师
从事神经介入工作11年。医院神经介入科进修深造。擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内动脉夹层等出血性疾病的栓塞治疗及颅内动脉狭窄、颈动脉椎动脉狭窄、颅内动脉栓塞机械取栓吸栓等缺血性疾病的介入治疗。
潘剑威
博士，主任医师，硕士生导师。
现任浙江大医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）、年度王忠诚神经外科青年医师奖。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
学术兼职：国家卫健委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、国家卫健委脑卒中防治工程委员会中西医结合分会常务委员、中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、中国医师协会出血性脑血管疾病神经介入专业委员会(学组)委员、中国医师协会神经修复学专业委员会青年委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、浙江省医师协会神经外科分会委员、浙江省医学会创伤学分会委员、浙江省医师协会创伤医师分会委员、浙江省卒中学会青年理事
《JournalofCerebrovascularDisease》杂志编辑部副主任、编委；《JournalofNeurointernationalSurgery》杂志中文版编委。
一、病例资料：
患者男性，68岁，主诉“头晕2年余，加重1月余”。
既往史：无殊。
个人史：无殊。
阳性体征：无。
辅助检查：颈部CTA：左侧锁骨下动脉夹层，右侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎-基底动脉扩张延长症。
头颅MR提示左侧椎-基底动脉扩张延长症
二、治疗方案：
1、先行处理右侧椎动脉起始部狭窄；
2、二期LEO支架治疗VBD；
3、左侧锁骨下动脉夹层暂随访。
（1）右椎动脉起始部狭窄药物涂层球扩支架植入术
术前药物准备：拜阿司匹林mg+氯吡格雷75mg*3天。
使用材料：6F90cm动脉长鞘（COOK），5FMPA（Cordis），泥鳅导丝，PTcm微导丝，国产药物涂层球扩支架。
术中，首先利用cm5FMPA及泥鳅导丝将6F90cm长鞘置入右侧锁骨下动脉近端，撤出MPA导管后，将泥鳅导丝置于右侧锁骨下动脉远端，稳定整个通路。选择4mm*12mm药物涂层球扩支架，通过PT2微导丝置入右侧椎动脉起始段，明确支架位置满意后充盈球囊释放支架，释放支架期间注意控制支架输送系统，减少支架移位可能。
（2）左侧椎基底动脉延长扩张症LEO支架植入术
术中材料：6F动脉鞘、5FMPA导管、6F导引导管（ENVOY）、泥鳅导丝、LEO支架5.5mm*75mm及其配套VASCO微导管、Synchro-2微导丝。
术中先利用cm5FMPA导管及泥鳅导丝将6F导引导管置入左侧指动脉V2段远端，注意避让左侧锁骨下动脉夹层；再利用Synchro-2微导丝将VASCO微导管超选入一侧大脑后动脉；接着将LEO支架送入VASCO微导管，从基底动脉顶端开始释放，注意控制支架系统张力，避免张力过高，以免支架远端金属丝随访基底动脉顶端血管壁；在明显扩张段，采用类似释放LVIS支架的推密技术或“灯笼”技术释放LEO支架，以确保支架打开充分并尽可能地贴壁。
三、讨论：
椎动脉起始部重度狭窄，在临床上非常常见。早期病例中，多使用Apollo球扩支架来治疗。但从长期的随访情况来看，使用Apollo球扩支架的患者中，有不少患者出现再狭窄、支架断裂，甚至完全闭塞的情况。后期进入临床的其他普通球扩支架，也有不少再狭窄的情况出现。再狭窄的原因中最常见的原因是支架促进了血管内皮细胞增生。这跟冠脉狭窄患者支架治疗后随访的情况非常类似。从这点出发，我们最近几年在处理这类病例时，开始借鉴心内科的治疗方法，给患者提供两种治疗方法：1、只进行单纯球囊扩张，家庭条件允许的在普通球囊扩张后再使用药物涂层球囊扩张；2、选用药物涂层球扩支架。
单纯球囊扩张，不使用支架，没有异物植入，避免了刺激血管内皮细胞增生，从理论上可以减少再狭窄发生率；但是采用单纯球囊扩张时，选择的球囊尺寸往往小于狭窄段远端正常血管内径，主要是担心使用较大球囊扩张后可能导致内膜损伤而出现动脉夹层。所以使用单纯球囊扩张的缺点就是狭窄改善不如使用球扩支架明显。我们目前是将狭窄段扩张后恢复到正常的60-70%。如果使用药物涂层球囊，还是建议先用普通球囊扩张，这样药物可以更均匀地附着在血管内壁上。药物涂层支架理论上可以显著降低再狭窄发生率，而且可以获得更好狭窄改善效果。但是两种治疗方法的远期疗效，还是需要时间检验。
椎基底动脉扩张延长症(VBD)是各种原因所致的椎基底动脉明显管腔增粗、延长、移位，是一种少见的后循环血管变异性疾病。常见于男性，平均年龄64.8岁。病因与先天性发育和后天获得性因素有关。先天性发育因素与遗传因素导致的肌纤维发育异常、动脉内弹力层缺如、纤细和（或）平滑肌层萎缩有关。而后天因素中高血压、吸烟、动脉炎等都可能有关。
其常用的诊断标准主要有两种：Ubogu和Zaidat的MRA诊断标准：1、扩张：基底动脉直径≧4.5mm；2、延长：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6mm以上，或基底动脉长度29.5mm，椎动脉颅内段长度23.5mm；3、迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线1mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中与边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10mm为异常。后来Passero和Rossi补充，将椎动脉直径超过4mm视为扩张。Smoker等根据高分辨CT结果制定的诊断标准：基底动脉分叉高于鞍上池或维持旁正中之外且直径≧4.5mm。并对VBD的延长和迂曲程度进行半定量分级。
VBD的临床表现主要为：缺血、出血及机械压迫引起的相关症状。多项研究表明VBD是一种进展性疾病。43%的VBD患者在随访期间血管病变情况加重，病死率高。目前已有不少的病例报道使用LEO支架治疗VBD可以获得较好的治疗效果。虽然血流导向装置已上市多年，在后循环夹层病变中可以获得很好的治疗效果。但是相对于血流导向装置，LEO支架的网眼要稍大些，可以避免因支架网眼过小，导致基底动脉穿支闭塞的发生。
近3月，我们共治疗了3例VBD患者，电话随访，均无任何不适症状。我们也在期待DSA复查血管修复的结果。
浙大一院神经介入简介
浙大一院神经外科神经介入是浙江省内最早建立的专门治疗脑与脊髓血管性疾病的微创神经介入中心。近年来科室每年完成介入手术0余例，其中颅内复杂动脉瘤栓塞治疗以及血管狭窄支架成形术处于省内领先以及国内先进水平。目前介入中心拥有神经介入导管室2间，神经复合手术室1间；现有6名医生，其中高级职称2人，中级职称4人，并且与急诊科，神经影像科等开展长期密切的合作，最大限度地优化了疾病治疗的流程，使脑血管患者在中心能得到一站式诊疗。
神经介入手术优点在于：1.体表不留瘢痕：手术仅需1-2mm创口，股动脉手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕而影响美观。2.微创手术：创伤小、时间短，尤其适合伴有较多基础疾病的老年患者，绝对禁忌证少、损伤轻、痛苦小、危险低。3.复合手术（杂交手术）：将神经介入与开放手术有机结合起来，充分发挥两者的优势互补，使复杂的脑血管病的治疗成功率大大提高，手术风险明显降低。
收治的主要病种包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内外动脉狭窄、急性脑动脉闭塞、静脉窦血栓形成、脊髓血管畸形等。开展的神经介入手术包括：颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颅内动脉支架成形术、颈动脉支架植入术、急性脑动脉闭塞机械性取栓术、颅内静脉窦血栓取栓术、慢性血管闭塞复合手术再通术以及颅内肿瘤供血动脉栓塞术等。
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