今天神经介入资讯为大家带来《通与不通，天壤之别?》系列1——大脑中动脉狭窄急性闭塞取栓二期支架植入术后……”，欢迎观看、阅读、分享！
术者：赵开*吴一娜李子付*清海刘建民
该患者在2个月内3次住院，4次手术，结局圆满，过程坎坷，是任何医生都不愿遇到的情况，总结汇报如下：
第一次入院
患者，男，72岁，既往高血压病史。因“醒后发现左侧肢体无力5小时”入院。患者-10-:00左右入睡，23:00时出现症状，凌晨3:20入院。查体：神志清晰，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力1级，左侧偏身浅感觉减退，左侧下肢巴氏征（+）。NIHSS12分。急诊给予影像评估如下（图1-3）：
-10-:00于局麻下行脑血管造影+右侧大脑中动脉取栓术。右侧股动脉行Seldinger法穿刺，置入8F动脉鞘。猪尾巴造影管弓上造影提示主动脉弓变异（图4），术后的MRA（图5）也进一步证实。Simmon2导管超选右侧颈总动脉成功后，采用交换技术，将8FEnvoy预置于右侧颈内动脉近岩骨段（耗时近1小时），造影提示右侧大脑中动脉M1段近分叉部闭塞，动脉晚期可见同侧大脑前动脉通过皮层支逆向供血（图6）。微导管通过闭塞段到达远端，造影确认为正常血管后，6*20mm的Solitaire取栓支架到位打开后，前向血流恢复，患者肢体肌力即由1级改善为4级；第一次取栓未取出栓子，但前向血流达mTICI2b级（图7）,局部有重度狭窄，Dyna-CT排除出血后，给予替罗非班微泵（首剂12ml静推，6ml/h微泵），防止继发血栓形成。20min后造影提示再次闭塞（图8），患者肢体肌力仍为4级。第二次取出1*2mm红色血栓，继续微泵替罗非班（6ml/h）观察30min，造影见前向血流维持在mTICI3级（图9），患者NIHSS评分2分。患者术后5天出院，mRS评分为1分，术后MRI提示右侧基底节区和颞叶可见小片状和散在的新鲜梗塞（图10）。术后给予阿司匹林mg+波立维75mg+立普妥20mg治疗，1月时mRS评分为0分。年11月18号复查CTP+CTA（图11-13），提示：右侧MCA近分叉部狭窄严重，考虑二期球囊扩张支架植入。
第二次入院
年11月22日在全麻下行大脑中动脉血管成形术。在狭窄处予以2*9mm的Gateway球囊6atm扩张（图15），植入一枚3.5*15mm的Lvis支架（图16-17），造影见局部残余狭窄约15%，术后即刻查体患者无明显新发体佂，于上午11:20返回病房。
术后5小时，患者突发言语含糊及左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，急查CTP+CTA（图18-20）：未见出血，右侧MCA支架内血栓形成，立即给予负荷量的替罗非班12ml静推，10ml静脉内持续微泵，紧急送入DSA室。
DSA造影结果进一步证实右侧MCA支架内血栓形成（图21-22）。
手术过程：Headway21微导管穿过支架内血栓到达远端血管，恢复正向血流，然后缓慢后退将微导管头端置于血栓附近进行接触性溶栓。
（用法：阿替普酶2mg稀释到50ml，采用1ml的注射器1ml/min的速度注射；期间，替罗非班持续给予静脉内微泵6ml/h），2min后造影，前向血流达mTICI3级（图23-24），局部血栓消失，术中患者肢体无力逐渐恢复。术后继续使用6ml/h的替罗非班持续静脉微泵，预防血栓形成，直至次日和替格瑞洛mg的负荷量重叠2h后停用。术后调整双抗为阿司匹林+替格瑞洛（首剂mg,之后90mg,一日2次）。5天后患者mRS1分出院，出院前复查头颅CTA（图25）示：右侧MCA通畅，轻度狭窄；复查MRI（图26）示：右侧侧脑室旁新鲜脑梗塞。
第三次入院
出院后患者恢复生活自理，3天后患者再次因“左侧肢体无力3小时”入院。NIHSS12分。急诊完善。术前评估（图27-29）后发现右侧MCA再次出现支架内血栓闭塞，MCA远端不显影。急诊DSA造影证实了CTA的结果（图30-31），决定再次进行接触性溶栓。鉴于经济方面的考虑，本次决定采用尿激酶接触溶栓。救治过程如下：1、CTA+CTP后即刻给予负荷量的替罗非班，然后静脉内持续常规量微泵；2、正常肝素化，术中先恢复正向血流；3、接触性溶栓：用法：给予5万U尿激酶+50ml生理盐水，动脉内通过微导管微泵（60ml/h），期间不断动态造影，发现血栓呈动态性减少，动脉内使用尿激酶10万U后，局部血栓少量残留；又追加稀释的阿替普酶3mg，1小时后前向血流达mTICI3级，局部血栓消失（图32-34），患者肢体肌力恢复至3级，言语清晰，NIHSS6分；4、替罗非班8ml/h继续静脉微泵，动态减量至4ml/h和双抗负荷重叠2h后停用；5、术后患者和家属告知上次出院后没有服用替格瑞洛。原来如此……
出院前患者NIHSS评分2分。复查MRI示：右侧基底节区、侧脑室旁、右侧额颞顶叶新鲜散在脑梗塞。
思考
超时间窗溶栓还是取栓？该患者属于睡眠卒中，从最后正常到就诊时间总长接近8小时，属于超时间窗患者。对于超时间窗患者，WAKE-UP研究提示超时间窗患者当磁共振DWI-Flair不匹配时可以采用静脉溶栓，虽然良好预后率明显增加，但是症状性出血的风险也随之增高。但是，对于采用多模CT评估的超时间窗治疗，目前尚没有相关证据支持。DAWN和DEFUSE3研究表明对于最大梗死核心70ml的患者；低灌注体积/梗死核心1.8；可挽救的半暗带≥15ml（DEFUSE3标准）以及NIHSS≥10分、年龄80岁且梗死核心体积31mL（DAWN标准）行超时间窗取栓治疗是可以获益的。该患者第一次取栓治疗符合此适应症，而事实也证明采用取栓治疗，该患者获得了良好的结局。入路困难怎么选择？入路的选择需要依据患者的自身情况选择。由于主动脉变异该病例术中导引导管到位耗时近1小时，部分原因为主动脉弓存在变异。对于大血管闭塞的患者，每一分钟都是宝贵的。对于股动脉闭塞或狭窄、主动脉弓病变或变异、3型弓或主动脉弓术后的患者，从常规股动脉入路可能难度较大。需要选择其他入路，包括颈动脉直接穿刺、桡动脉或者肱动脉穿刺。一些病例回顾研究表明采用直接颈动脉穿刺是可行的。对于颈总动脉全程血栓的，直接切开更方便快捷，同时减少直接穿刺造成的血栓移位或者穿刺鞘堵塞等问题。因此，在取栓实战中，虽然我们大部分采用股动脉穿刺，如果超选超过半小时以上，有必要考虑其他入路，以便尽快开通。病变性质怎么确认？既往经验告诉我们，分叉处的闭塞往往属于栓塞性病变，因为栓塞物常常卡在分叉处。但是，对于病变的性质我们需要全面考虑，包括患者既往有无房颤及换瓣等心源性栓塞的病史、微导管及微导丝通过时有无弹跳、有无微导管首过效应、术中微导管超选到远端造影后远端分叉的几个分支有无受累以及取通后整个血管的形态等。此患者既往无心源性栓塞的相关病史，术中远端分支未受累，结合取栓后的血管形态考虑为原位狭窄导致的闭塞。第一次支架取栓之后，如果CT排除出血，尽早使用替罗非班对术后再闭塞有预防作用。原位狭窄放支架还是不放支架？对于合并原位狭窄的取栓治疗，可能的策略如下：如果替罗非班使用后，血管形态和远端灌注能够维持较好的结果，不需要球囊扩张；如果球囊扩张后，血流不能维持，则需要植入支架。植入支架的选择，一般采用其他自膨式支架，避免直接将Solitaire直接解脱。选择植入支架的标准主要包括三个方面：一是远端血流是否基本正常，是否存在分水岭移位和血流的明显变慢；二是局部血管是否存在明显夹层性的改变；三是原位狭窄是否存在超过70%的重度狭窄。此患者为接近分叉处病变，是否植入支架存在许多争论。争论的焦点主要在于远端血管较细，植入支架可能存在再闭塞的风险。而且，患者的预后未知，一旦出血转化，植入支架反而不利于后期治疗。而不植入支架，血管有可能存在再次闭塞的结果。因此，血管取通后，我们常采用长时间观察血流的维持情况，但是即使长时间观察，在后期仍然可以观察到血管再次闭塞现象。对于支架的选择，避免直接Solitaire直接释放，主要因为半卷曲设计的特征，其植入后血管内腔特征收到半卷曲的影像，干扰血流，容易形成血栓，而一旦闭塞，很难再通过支架进行后期的再次扩张或释放支架。而选用Lvis支架则担心高金属覆盖率需要严格的抗血小板聚集方案，否则可能出现再次闭塞的风险，其安全性尚需要进一步的验证，包括对大脑中动脉穿支的影响。支架内血栓的原因？对于急性期支架内血栓，支架未完全贴壁或者半卷曲支架设计、抗血小板聚集力度不够等均可导致急性期血栓形成。本患者在植入Lvis支架后，出现支架内血栓，考虑可能与抗血小板力度不足有关。虽然目前临床有检测抗血小板的相关方法，比如血小板弹力图、Verifynow和基因检测等，但均缺乏特异性。患者狭窄支架植入出院后，由于自行停药导致了支架内急性血栓形成。因此，反复对患者进行宣教，按时服用抗血小板药物是一个不可忽视的问题。支架内血栓的处理？如上所属，如果使用Solitaire支架，超选支架到远端则十分困难，对于Lvis支架，则通过支架超选到远端，则相对容易，导丝头端J形通过。使用支架取栓主要担心取栓支架和植入支架发生缠结，反而出现更大的问题，而既往经验告诉我们，对于Lvis支架内血栓患者，支架取栓效果不理想，所以大部分支架内血栓常规采用局部用药和球囊扩张两种形式。局部使用药物选择主要根据血栓形成的时间长短。对于新近形成的血栓，可采用替罗非班局部，而对于时间较长的支架内血栓可采用rtPA或者尿激酶，但是局部用药均为临床经验，尚缺乏较强的临床证据。在本例患者中，支架内血栓形成接触性溶栓的关键措施有：1、CT排除出血，给予替罗非班抑制血栓的进一步形成；2、小的核心梗死大的半暗带提示侧支循环相对较好，给予开通，快速恢复正向血流；3、恢复正向血流后，在血栓区采用尿激酶或者爱通立接触性溶栓，剂量目前是不确定的，需要动态造影，观察血栓的变化，使用最小的剂量；4、术后使用了替罗非班和抗血小板药物的交替过度。此外，对于支架内血栓，可备选的方法也有球囊碎栓、支架覆盖血栓等。综上所述颅内血管狭窄有存在闭塞中风的风险，早期规范药物治疗是必要的。一旦闭塞，如失去静脉溶栓的可能，全面评估之后，尽量争取外科介入干预的机会。取栓再通后，一期/二期植入支架需要全面权衡决定。支架植入术后要警惕支架内血栓形成的风险，药物抵抗、患者服药的依从性和术后宣教仍需要完善和加强。一旦出现支架内血栓形成，动脉内接触性溶栓为主的开通术是可行的。
往期回顾
魔高一尺，道高一丈——血泡样动脉瘤治疗的思考
颅内动脉瘤的介入治疗——血流导向装置选择的影响