专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第34期
作者：穆士卿邓一鸣刘鹏王坤*文甫*赵立辉**周洋洋
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院；**医院）
病情简介
患者，女，55岁。主诉：发现颈内动脉颈段夹层5个月。现病史：5医院体检行MRI检查发现疑似颈内动脉动脉瘤，无头痛、头晕、肢体麻木无力等症状。进一步行DSA检查（-5-21）提示：“左侧颈内动脉颈段夹层，右侧颈内动脉颈段夹层”。患者为求进一步诊治来我院，门诊以“颈内动脉夹层”收住我院。既往史：高血压1年，最高/mmHg,规律服用缬沙坦片，80mg/qd,血压控制在约/80mmHg。个人史：无特殊。体格检查：血压：Bp/83mmHg，心肺腹未见明显异常，股动脉及足背动脉搏动正常。神经科查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力视野正常，双眼球各向运动充分，无眼震，颈无抵抗，四肢肌力5级，双侧Babinski征（-）。辅助检查：血常规、肝肾功未见明显异常。心电图、胸CT未见明显异常。影像学检查：(医院DSA：图1；图2；/05/21，见双侧颈内动脉C1段夹层，左侧较显著)图1.左侧颈内动脉造影
图2.左侧颈内动脉造影
术前诊断：
左侧颈内动脉C1段夹层右侧颈内动脉C1段夹层高血压3级术前用药：
阿司匹林mg,qd氯吡格雷75mg,qd阿托伐他汀20mg,qn缬沙坦片80mg,qd手术方案：
左侧颈内动脉C1段夹层Wallstent支架植入术手术指征：
1.患者外院DSA检查显示左侧颈内动脉颈段血管内膜破裂，血流通过破口进入血管夹层，形成较长段走形的动脉夹层，且有进一步延长扩张的可能。
2.颈内动脉夹层是中青年患者出现缺血性脑卒中除动脉粥样硬化外最主要的原因。该患者目前颈内动脉管腔已出现狭窄及时行血管内支架成形术治疗可以有效地避免血管完全梗死的发生。
3.患者右侧颈内动脉颈段走形不规则，考虑为早期阶段的动脉夹层。双侧动脉夹层相比于单侧出现脑梗死的风险增加。
手术材料：
6F-Navien导引导管
Transend微导丝（0.in×cm)
Echelon-10微导管（cm）
Wallstent支架（7mm×50mm）
HI-TORQUECommandES微导丝（0.in×cm）
SolitaireAB支架（6mm×30mm）
Rebar-支架导管（cm）手术过程：
1.常规消*铺巾，局部浸润麻醉，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入8F动脉鞘，在泥鳅导丝导引下，携带6F-Navien导引导管置入左侧颈总动脉末端。撤出泥鳅导丝，做路径图。在Transend微导丝导引下，Echelon-10微导管缓慢左侧颈内动脉C1夹层段，微量造影确定微导管位于颈内动脉真腔，然后把微导管继续送入颈内动脉C5段。在路径图引导下，Navien导引导管沿Echelon-10微导管通过狭窄部位，并将Navien置于夹层远端（图3)。
图3.Navien导管通过夹层段
2.撤出Transend微导丝，送入CommandES微导丝，撤出Echelon-10微导管。在Navien支撑及导引下，Wallstent支架上行成功通过夹层段，准确定位后缓慢释放，支架完全打开，造影示支架覆盖动脉夹层，近心端与血管壁贴合良好；远心段假腔仍有造影剂充盈残留(图4、图5)。
图4.Wallstent支架到位后完全释放
图5.Wallstent支架植入后即刻造影
3.在CommandES微导丝导引下，送入Rebar-（cm）支架导管到达左侧颈内动脉C2段，准确定位后缓慢释放SolitaireAB支架（6mm×30mm)，支架完全打开。造影显示夹层假腔仍有造影剂充盈，考虑后期夹层假腔仍需要一段儿时间愈合（图6）。
图6.Solitaire支架植入（箭头所示为支架头端）
图7.Solitaire支架植入后造影
4.最后行右侧颈内动脉造影，提示右侧同样为动脉夹层，但夹层段较短，尚未出现延长扩张，暂时不给予治疗，但需要定期的进行影像学复查（图8）。
图8.右侧颈内动脉造影
5.撤出导引导管，拔股动脉鞘，缝合器缝合股动脉穿刺点，加压包扎。手术结束。6.患者手术全程在局麻下进行，术中、术后患者无不适，语言流利，四肢肌力正常，回病房后给予欣维宁3ml/h持续泵入，心电监护生命体征平稳。次日恢复良好出院。
心得体会
1.患者中年女性，体检发现左侧颈内动脉颈段夹层，尽管目前尚无任何脑缺血症状。但通过DSA可发现，颈内动脉夹层段较长，随着血流流入破口有进一步延长扩张以及闭塞血管真腔的可能。如不及时治疗，可能发生左侧颈内动脉闭塞致大面积脑梗死。因此单纯的抗凝药物及抗血小板药物治疗的方法并不适用于该患者。2.动脉夹层导致的动脉狭窄或闭塞手术难度较大，主要在于寻找真腔困难。微导丝在寻找真腔过程中，要注意两点：第一是导丝头端无阻力，第二是导丝头端摆动良好。初步判断微导丝到达远端血管真腔后，需将微导管跟到微导丝头端，撤出微导丝，微导管造影进一步证实。即使微导丝前进很顺利也不应该省去这一步骤。如果造影证实微管位于真腔，则需重新寻找血管真腔或进行止血处理。3.在植入第一枚Wallstent支架后造影显示，夹层远端假腔仍有造影剂充盈残留，因此在Wallstent远端加用一枚Solitaire支架，考虑到Solitaire径向支撑力，应该可以有效地压迫夹层假腔。4.患者行Wallstent联合Solitaire支架植入术,手术顺利返回病房，给予欣维宁3ml/h持续泵入。考虑到颈内动脉同时串联植入两枚支架致栓性可能性大，欣维宁可以有效降低支架内血栓形成的风险。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方