本期浦江脑血管专栏由上海交通大医院神经外科戴炯副主任医师为您带来：急性缺血性脑卒中颈内动脉串联病变血管内治疗一例报道，欢迎阅读、分享！
病史简介
患者信息：
患者简介：
男，67岁。
主诉：
因“突发神志不清伴右侧肢体活动障碍4小时”于急诊来院就诊。
简要病史：
患者4小时前无明显诱因下突发神志不清伴右侧肢体乏力，病程中患者无头痛，无恶心呕吐，有小便失禁，无跌倒外伤。遂来我院急诊就诊，既往有高血压病史多年，长期服药，血压控制可。
入院查体情况：
BP/mmHg。昏睡，烦躁，失语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，双瞳对光反射（+），左侧肢体肌力5级，右侧肌力1级，NIHSS评估：15分。
术前影像学检查
入院头颅CT提示：
左侧大脑中动脉主干行走区高密度线状影（红色箭头）。
入院头颅CTA提示：
左颈内动脉及左大脑中动脉未见显示，双侧大脑前动脉由右侧颈内动脉供血。
入院头颅CTP提示：
左侧大脑中动脉供血区、前/后分水岭区较右侧TTP延迟、MTT延迟、CBF降低、CBV略增高。（提示存在灌注不足，侧支代偿）
通过RAPID软件分析结果如下：
入院后DSA结果：
右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉，左侧大脑前动脉通过软脑膜支对左侧大脑中动脉供血区有代偿。左侧颈内动脉起始段闭塞，在动脉末期可见左侧颈内动脉远端显影，左侧大脑中动脉M1段闭塞。
DSA-LCCA
DSA-RCCA
治疗经过
术前讨论：
结合患者病史、体检及辅助影像学检查，患者诊断考虑“急性缺血性卒中”，责任血管为左侧颈内动脉起始段闭塞和左大脑中动脉M1闭塞，从病因上考虑左侧颈内动脉起始段高度狭窄基础上的急性血栓形成导致闭塞，同时继发血栓脱落致大脑中动脉M1闭塞，为一急性颈内动脉串联性病变，发病时间至我院时间小于6小时，存在大血管闭塞，颅内无低密度灶，核心梗死面积小，缺血半暗带面积大，无血管内机械取栓禁忌症，与患者家属沟通后，决定全麻下行血管内机械取栓治疗。鉴于造影时，导丝尝试通过闭塞段时困难，手感提示斑块硬，担心导引导管通过狭窄段时，引起斑块脱落，决定先行颈内动脉起始段的狭窄闭塞开通支架植入，再行大脑中动脉M1取栓。
术中涉及介入器械：
通路及导丝：Braidin血管鞘组（5F、8F）；Cordis5FVER；8FMPA1；4FMPA1(I)；Carnelian2.2外周微导管；Echelon-10微导管；Navien5F中间导管；Rebar-18微导管；TERUMORF*GAM造影导丝；ASAHISION冠脉导丝；Transend-微导丝；
球囊及保护伞：ev3SpiderFX4.0mm；Boston：Sterling3.0*30mm；Sterling5.0*20mm；
取栓支架及颈动脉支架：Ev3SOLITAIRE4.0*20mm；WALLSTENT9.0*30mm；WALLSTENT5.0*30mm.
手术过程：
第一步：左侧颈内动脉闭塞开通并支架植入。
第二步：左侧大脑中动脉取栓(第一回)，取出部分血栓，血管未通。
第三步：左侧大脑中动脉取栓(第二回)，再次取出部分血栓，血管通畅。
第四步：左侧颈内动脉C1段远端狭窄支架植入术。
取栓成功后造影。
术后即刻
术后30分钟
取下的血栓。
术后造影：
术后CT影像：
术后第一天
术后第二天
术后一周
术后一周CTA影像：左颈内动脉及左大脑中动脉均显示良好。
术后一周MRI影像：
体格检查：
术后第一天：神志清楚，言语略含糊，查体合作，右侧肢体肌力III级。术后一周：神志清楚，言语欠流利，查体合作，右侧肢体肌力V（-）级。
病例总结
01
该疾病及其诊疗现状：
颈内动脉串联病变定义为：颅外ICA病变完全闭塞或严重狭窄90％和近端颅内闭塞（远端ICA和/或大脑中动脉的M1和/或M2段），前后循环均可发生。高达25％的颅内大血管阻塞患者存在同侧颈内动脉狭窄或闭塞。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。方法一是越过颈内动脉病变，进行颅内取栓，在之后几天或几周内行内膜切除或支架成形术；方法二是在血管内治疗同时进行颈内动脉的血运重建，支架置入先于颅内取栓或在取栓之后进行。
两类方法都必须平衡两个主要风险：缺血性卒中进展或复发与颅内出血。在STRATIS试验中，54%的串联病变患者接受了紧急支架植入。目前尚无明确结论提示何种处置更优越，具体的手术策略需根据临床表现、解剖特征、技术水平等综合考虑。
02
本病例的特点及难点：
该病例为一急性颈内动脉串联性病变，特点是发病急、症状重，病因复杂，颈内动脉起始段及大脑中动脉M1段同时急性闭塞，治疗起来非常棘手。该病治疗难点在于：颈内动脉起始段闭塞的开通、取栓手术策略的选择（先取近段还是先取远端，是否同时一期支架植入等）、取栓过程中栓子的逃逸、手术时间的把控等。
03
本病例治疗的体会和想要分享的经验：
颈内动脉慢性闭塞为同侧大脑进行了缺血预处理，使得该侧大脑对缺血的耐受性有所提高，取栓时间窗可适当延长；
颈内动脉合并同侧大脑中动脉闭塞开通顺序先颈内动脉再大脑中动脉，颈内动脉开通后能够为开通大脑中动脉提供通路，同时可以为远端提供血流，减少缺血半暗带，缩短脑组织恢复灌注时间；
颈内动脉狭窄闭塞的开通，通常闭塞近端斑块较硬，开通需要较强的支撑，一般采取钓鱼竿技术（8F\4F\微导管\微导丝）进行开通；
颈内动脉开口开通时使用小球囊（3-4mm）缓慢扩张，避免造成大的刺激引起心率、血压波动不利于后续大脑中动脉取栓，同时可减少栓子脱落，开通时颈内动脉远端需要保护伞进行栓子脱落的保护；
相关参考指南及文献：
[1]MitchellPWilson,MohammadHMurad,TimoKrings,etal.Managementoftandemocclusionsinacuteischemicstroke-intracranialversusextracranialfirstandextracranialstentingversusangioplastyalone:asystematicreviewandmeta-analysis.JNeurointervSurg.Aug;10(8):-.
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[3]LMeyer,MPoliti,MAlexandrou,etal.Tandemocclusionsinacuteischemicstroke.Radiologe.Jul;59(7):-.
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术者简介
戴炯
上海交通大医院
神经外科博士副主任医师硕士研究生导师
上海市医学会神经外科分会专业委员会脑血管病学组委员
上海市医学会脑卒中委员会青年委员
中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会脑血管病学组委员
本文编辑：戴炯
主审：万杰清
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