“LeaveNothingBehind”治疗理念逐渐被越来越多的血管外科医师所认同，下肢动脉减容技术的应用进一步增加，随之而来的远端栓塞事件愈加凸显。由于远端可处理空间小，血管管径更细，增加了后续手术难度的同时还会加大患者的风险。因此，减容术中远端栓塞保护受到了广大血管外科医师的重视。子曰：“人无远虑，必有近忧”，下肢动脉腔内治疗过程未尝不是如此。减容术中若未加“远滤”，或有“近忧”，不仅增加手术难度，更加大患者风险。年，雅培联手《门诊》杂志推出“治足远滤”系列活动，为广大血管外科医师谋“远滤”，解“近忧”。本期专题，《门诊》杂志特邀医院血管外科的董智慧教授就“外周动脉减容术中的远端栓塞保护”这一话题，作了精彩地解读并分享了宝贵经验。
《门诊》：近年来，下肢动脉腔内治疗领域发展迅速，新兴技术和器具层出不穷。血管外科医生针对下肢腔内治疗都有各自的治疗策略。针对下肢动脉减容治疗，请分享您的观点？
董智慧教授：目前，下肢动脉腔内治疗中最为棘手的难题是术后再闭塞问题。而减容治疗的目的是尽可能清除导致血管狭窄／闭塞的内容物，恢复管腔，保持血管的远期通畅，减少支架植入，避免早期再闭塞。因此，减容治疗已成为下肢动脉腔内治疗的热点之一。当前可选择的减容方法有很多，包括斑块旋切设备、激光消蚀设备以及血栓抽吸装置等，其选择原则主要是依据病变的性质：针对严重钙化的病变：首选斑块旋切术进行治疗，如Turbohawk定向斑块旋切设备；当然，激光减容设备也能取得不错的疗效；尤其是腘动脉及分叉处的病变，由于远端锚定区相对较短，激光减容手术更容易操作；针对ISR病变：即支架内再狭窄的内膜增生性病变，激光减容设备是首选治疗方式；同时激光减容治疗是美国FDA唯一认证可用于处理ISR病变的设备；针对血栓性病变：应首先区分新鲜血栓或陈旧性血栓；若为新鲜血栓，则可选择AngioJet血栓抽吸装置；若为陈旧性血栓或两者混合的病变，则Rotarex血栓切除装置能够提供不错的治疗效果。总体而言，减容设备为下肢动脉的腔内治疗提供了新的选择。而对于减容设备的选择，应根据病变性质、病变部位、现有设备等条件，进行综合评估。
《门诊》：减容设备在临床上的应用逐渐广泛。对于在减容治疗过程中是否应使用远端保护装置，很多医师持不同意见。就该问题，您怎么看？此外，面对市场上现有的远端保护装置，减容治疗过程中该如何进行选择？
董智慧教授：当然，并不是所有的下肢动脉减容治疗过程都需要使用远端保护装置。事实上，减容治疗过程中是否需要远端栓塞保护装置，应该根据所使用的减容设备、病变性质、病变部位等方面进行综合评估。对于以下情况建议使用远端保护装置：1、针对应用Turbohawk定向斑块旋切设备的减容手术，建议常规使用远端保护装置；2、针对远端单一流出道的病变，建议常规使用远端保护装置；3、针对严重钙化病变，减容过程中斑块碎屑可能会脱落，建议使用远端保护装置；4、针对长段病变、高负荷的新鲜血栓性病变，减容术中建议使用远端保护装置。目前，下肢动脉中能够使用到的远端保护装置，大多来自于颈动脉腔内治疗的相关装置，其中NAV6栓塞保护装置适应证已获批延伸至“下肢动脉独立减容术或联合PTA和／或支架植入术”。因此，NAV6栓塞保护装置应用于下肢动脉减容治疗过程中，符合其适应证。此外，NAV6栓塞保护装置的使用，可先由导丝通过病变，再将其保护伞送至远端；这也是下肢动脉治疗中常用此款保护装置的原因之一。
《门诊》：据我们了解，EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置具有独特的BareWire技术，这是否能使该款保护装置带来更优的使用效果，具体在临床表现在哪些方面？
董智慧教授：NAV6创新性的BareWire技术是其亮点之一，使得独立导丝能够较大幅度地向前延伸，保护伞较为稳定地固定于病变远端。在临床实践的减容操作过程中，术者有时需要多次来回推送或回撤减容装置，此时若病变远端保护伞随导丝发生移动，则会导致保护伞剐蹭血管壁，导致血管痉挛或血管损伤、降低保护伞捕获栓子的效果。而NAV6使用过程中由于独立导丝大幅前伸，保证减容术中不带动保护伞，使得保护伞较稳定的位于病变远端。此外，在保护伞完全回收后，导丝通路仍可以继续使用，便于进行额外治疗的器械输送。教学微课堂
减容术中远端保护策略下肢动脉治疗可选择的减容设备包括Turbohawk定向斑块旋切设备、激光消蚀设备（ELA）、AngioJet血栓抽吸装置以及Rotarex血栓切除装置等。由于减容术中会产生斑块、血栓碎屑脱落而导致远端栓塞事件；而远端栓塞保护装置（EPD）的应用可以有效捕获栓子，同时维持血流、预防术后肢体远端栓塞。同时需要注意的是，应用EPD会增加手术复杂性和时长。针对减容方法及其远端保护策略，董智慧教授作了以下建议：1、应用Turbohawk定向斑块旋切设备的术中建议常规使用EPD；注意保护伞近端距离靶病变远端至少保留10cm，用于容纳收集仓；
2、针对ELA手术，可不使用EPD；但是对于治疗孤立流出道、长段ISR或中高度钙化病变的ELA手术，术中亦需要EPD预防远端栓塞；
3、应用AngioJet血栓抽吸装置的术中可不使用EPD；若使用EPD，可应用双导丝；
4、针对应用Rotarex血栓切除装置治疗的高负荷新鲜血栓、孤立流出道病变需使用EPD进行远端保护；推荐双导丝配合大鞘使用。
目前，外周动脉可应用的栓塞保护装置有Spider和EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置（以下简称NAV6），其中NAV6的独立导丝设计，允许导丝大幅度前伸，减容操作过程中，不易移动到保护伞，具有极高的稳定性，尤其适用于远端锚定区短的病变。保护伞位置稳定有利于减少血管痉挛和血管损伤，降低EPD与支架缠绕几率，同时提高回收成功率。病例分享
病例1：SFA重度钙化CTO病变手术策略：ELA＋PTA＋DCB，NAV6置于P2段；术中NAV6放置和回收均顺利完成；术后保护伞内可见斑块碎屑。
病例2：腘动脉长段闭塞，瘤样扩张＋血栓形成，单一腓动脉流出道手术策略：ELA＋PTA，NAV6置于腓动脉远端；术后管腔恢复通畅，保护伞内可见血栓性碎屑。
病例3：SFA长段支架内再狭窄，单一胫前动脉流出道手术策略：ELA＋PTA＋DCB，NAV6置于P1段；NAV6回收后造影未见明显充盈缺损，保护伞内见增生内膜性残渣。
病例4：SFA轻度狭窄，腘动脉、胫腓干重度狭窄，单一腓动脉流出道手术策略：ELA＋PTA＋DCB，NAV6置于腓动脉；术后管腔恢复，保护伞内见斑块碎屑。
病例5：腘动脉长段闭塞手术策略：ELA＋PTA＋DCB，选用SpiderFX保护装置；术中可见保护伞移位；术后保护伞内见血栓＋斑块碎屑。
病例6：SFA血栓性闭塞，单一腓动脉流出道手术策略：Rotarex＋PTA＋支架，NAV6置于P2段；减容操作完成后，NAV6回收前造影可见明显充盈缺损、限流；回收后，管腔恢复，血流通畅，保护伞内见血栓性及斑块碎屑。
NAV6独特的设计，有利于临床应用
研究显示，动脉斑块切除过程中会产生大型血栓／斑块（栓子直径≥2毫米）。而在减容治疗过程中，NAV6成功完成释放和回收，可以应对最坏情况下的栓塞颗粒捕获。NAV6创新的BareWire?设计使得导丝可以自由地旋转、前进，与保护伞独立，维持保护伞的稳定；在保护伞回收后，导丝通路仍可以继续使用，便于进行其他器械输送。此外，BareWire近端有斑马纹，在运用BuddyWire技术时，便于与其他导丝区分。NAV6轴心导丝设计，避免了保护伞发生血管壁偏移；出色的贴壁性，增强捕获能力的同时伞架弹簧圈提供出色显影性。本篇文章经专家授权发布
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