年02月08日，医院脑病一科针对一例心源性卒中的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师），心内科主任贾彦明（副主任医师），眼科、耳鼻咽喉科主任李均梅（副主任医师），放射科主任马永丰（主治医师），检验科副主任马红斌（主管检验技师），医务科副主任刘芳（主治中医师）及脑病一科全体医生。
王旭静主管医师汇报病历：患者孔某某，女，74岁，主因右侧肢体麻木无力2-3天于-02-:26门诊以“中风”收治入院。
查体：T36.3OCP90次/分R20次/分BP/85mmHg神清语利，颈软无抵抗，右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界叩诊向左扩大，心音强弱不等，心率80次/分，心律不齐，心尖区可闻及3/6级隆隆样舒张期杂音。双下肢轻度指凹性水肿。神经内科查体：神清语利，右眼失明，无光感，左侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼球各项运动充分自如，无眼震及复视。左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧肢体肌力4+级，肌张力正常。
既往史：既往肺结核30余年；右眼失明，左眼青光眼20余年，眼药水（具体不详）治疗；年发现风湿性心脏病房颤，间断口服“硝酸异山梨酯片”，对“庆大霉素”过敏。
辅助检查：-02-03新型冠状病*核酸检测：阴性。随机血糖：5.5mmol/L。心电图：异常心电图、过速性心房颤动合并室性期前收缩或室内差异传导、频发性异位性期前收缩、电轴左偏。B型钠尿肽前体.0pg/ml↑。肌酸激酶同工酶97.9U/L↑。尿常规：鳞状上皮细胞2.20p/ul↑、白细胞9.24p/ul↑、细菌.92p/ul↑。血常规、凝血功能、D-二聚体、C反应蛋白、肝肾功能、离子、便常规：未见异常。双下肢血管彩超：双下肢深动脉多发内中膜钙化、双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。颈动脉和椎动脉彩超：左侧颈动脉斑块形成、双侧椎动脉结构及血流信号未见明显异常。心脏彩超：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全（重度）、三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压双房扩大，肺动脉主干及其分支增宽、主动脉瓣返流（轻度）、左室舒张功能重度异常。颈椎+颅脑+胸部CT:脑内多发斑片状梗塞灶。颈3、4椎间盘中央型突出，椎管狭窄。颈椎骨质增生。心影增大，肺动脉增宽。两肺陈旧性病变。考虑左肺肺上叶5毁损、萎陷。考虑左侧包裹胸腔积液。两侧胸膜肥厚、钙化。所扫及肝脏多发囊样病变。请结合临床。给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂抗动脉硬化、稳定斑块、甲钴胺营养神经、等综合治疗；中药予以丹红注射液活血通络，中医治以益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减。
患者病情变化过程：-02-：00左右患者家属诉患者出现不适，即刻前往病房查看患者，患者坐位，不语，口唇发紫，即刻予氧气吸入、心电、指脉氧监测，追问病史，患者家属诉患者今日上午腹痛、腹泻后出现不适，考虑患者不适与其相关，持续约15分钟后患者可言语，未诉不适。请心内科科会诊：诊断风心病、肺心病、陈旧性结核、脑栓塞明确，建议口服华法林预防再栓塞；改善通气，间断强心利尿；建议口服西地那非，以降肺动脉压。
-02-：00左右突然出现胸闷、气短、心悸，周身汗出，不能言语，即刻前往病房查看患者，患者坐位，不语，口唇发紫，即刻予氧气吸入、心电、指脉氧监测，后患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：心率：50次/分，血氧饱和度：99%，血压：/70mmHg神清，语声低微，颈软无抵抗，右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界叩诊向左扩大，心音强弱不等，心率58次/分，心律不齐，心尖区可闻及3/6级隆隆样舒张期杂音。完善心电图：心房颤动，T波低平（V3、V4）。为排除青光眼特请眼科会诊：查双眼：右眼失明多年，左眼角膜（-），瞳孔（-），眼压（-）。印象：1.右眼失明，2.左眼眼压正常。处理意见：控制病情，不适随访。
目前诊断：中医诊断：中风气虚血瘀证
西医诊断：1.脑栓塞；2.风湿性心脏病房颤心功能不全；3.陈旧性肺结核；4.青光眼；5.颈椎病；6.肺心病。
会诊目的：1.患者心、肺功能极差，下一步的诊疗方案？
2.青光眼的注意事项？
3.心源性卒中的防治？
马红斌主治检验技师（检验科副主任）：结合患者症状，体征，既往病史及辅助检查。本患者CK-MB增高，但CK-MB不是急性心肌梗死的指标。肌钙蛋白T对于急性心肌梗死敏感性更高，患者肌钙蛋白T正常。目前考虑有心肌损伤，但不考虑急性发作。需要根据临床表现来确定检验的时间点、次数，必要时动态观察。
马永丰主治医师（放射科主任）：结合患者症状、体征、既往病史和辅助检查：老年性脑改变，有可能属于小栓塞。建议完善头颅核磁。结合患者肺CT结果：左肺毁损，陈旧性肺结核。心脏增大。患者诊断明确，继续临床治疗。
李均梅副主任医师（眼科、耳鼻咽喉科主任）：患者既往青光眼病史，青光眼常表现为瞳孔大、眼睛红，眼痛、头痛等症状。并发症可见腹痛、肠梗阻。本患者测眼压不高，无需特殊处理。必要时复查。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）：目前患者诊断明确。心源性脑卒中：大多数是由于心源性的栓子脱落，随着血流到达颅内，将颅内的动脉急性堵塞，引起一系列的神经功能缺损。它与动脉粥样硬化引起的斑块脱落以及颅内动脉原位狭窄导致的脑卒中治疗是有所不同。前者一般是给予阿司匹林抗血小板聚集以及阿托伐他汀稳定斑块降脂等治疗为主，而心源性的脑卒中一般是给予抗凝治疗，比如说患者没有华法林的禁忌症，一般首选给予华法林抗凝治疗并且还需要将国际标准凝血时间控制在2-3之间。
心源性卒中常见原因：1.栓子（心室大、室壁运动异常、急性心肌梗死等引起附壁血栓）；2.瓣膜病；3.静脉系统血栓；4.反常血栓。
治疗：针对本患者需要以抗栓（华法林）为主，但结合本患者情况，依从性差，不能配合华法林的治疗，故以阿司匹林抗血小板聚集治疗。
王文兰主任中医师（脾胃病科主任）：结合患者症状、体征、既往病史及辅助检查本患者诊断明确。针对反复出现“休克”的原因：1.微小血栓；2.锁骨下动脉窃血综合征；3.心力衰竭（HF）；4.癔症；5.消化系统静脉小血栓。针对本患者目前考虑心衰导致的“休克”，但仍不能完全除外其他的原因，建议患者完善锁骨下动脉彩超，完善双侧血压、听诊。治疗上首先需要（华法林）抗凝治疗。根据患者情况使用地高辛强心、呋塞米利尿、对症等综合治疗。
刘芳主治中医师（医务科副主任）：多学科会诊就是为患者提供全方位的服务，使患者获得最大的利益，同时也能提高我院的整体诊疗水平。该患者诊断明确，治疗上应谨慎，做好家属沟通工作。必要时请上级医师专家指导，提高诊断率，避免误诊、漏诊。
牛敬宪主任中医师（脑病一科主任）：根据心源性卒中指南：心源性卒中：心脏本身栓子脱落，或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。其造成卒中占缺血性卒中的14%-30%。
常见病因：房颤、心衰、近期（4周）心肌梗死、人工机械瓣、卵圆孔未闭、主动脉弓硬化、扩心病、风心病、感染性及非感染性心内膜炎，心脏粘液瘤、房间隔膜部瘤、房间隔或和室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等。根据患者检查结果此患者房颤诊断明确。房颤患者抗凝治疗评分：CHA2DS2-VASc评分：心力衰竭：1分；高血压：1分；年龄≥75岁：2分；糖尿病：1分；脑卒中/TIA/血栓栓塞史：1分；年龄65-75岁：1分；女性：1分；心血管疾病：1分。最高累积分：9分。
CHA2DS2-VASc=0，不需要抗凝治疗；
CHA2DS2-VASc=1，优先考虑抗凝治疗；
CHA2DS2-VASc=2，建议抗凝治疗。
结合患者目前情况：评分5分，该患者需要抗凝治疗。
建议使用华法林治疗后，必须监测INR值（2.0-3.0之间）。
心源性卒中（房颤）：小卒中：第1天开始抗凝：低分子肝素+华法林联合使用5天，停低分子肝素，单独使用华法林，并监测INR值（2.0-3.0之间）。1周复查；轻型卒中：NIHSS评分：小于8分，第3天开始抗凝；中型卒中：NIHSS评分：大于15分，第6-8天开始抗凝；重型卒中：第14天开始抗凝。本患者属于轻型卒中，应从第3天开始抗凝。
中医中药方面：中药予以丹红注射液活血通络。中医治以益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减，方药如下：
*芪20g桂枝10g白芍10g
大枣10g炙甘草10g地龙15g
鸡血藤20g海风藤15g乌梢蛇15g
生姜10g
会诊后诊疗方案：1.完善头颅核磁，锁骨下动脉彩超，完善BNP、肌钙蛋白T、凝血六项等检查。2.间断给予西地兰强心、呋塞米利尿治疗，根据患者的心率若低于80次/分可暂停西地兰。3.患者依从性差，不能耐受华法林治疗，建议给予阿司匹林抗血小板聚集治疗，向患者及其家属做好沟通。
图文：王旭静
编审：樊安利
签发：张爱兵
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