作者：医院脊柱微创骨科王想福
来源：中国骨与关节杂志年2月第7卷第2期
随着我国人口进入老龄化，腰椎管狭窄症(DLSS)患者越来越多，传统开放性手术创伤较大，对脊柱结构损伤较大，使周围软组织粘连较重，对脊柱生理功能产生较大的影响，而经皮脊柱内镜技术最大限度地避免了传统手术的缺点，并且在一定程度上能与传统手术产生相同的作用，解决同样的问题。笔者通过介绍经皮脊柱内镜技术的发展现状，对其在治疗DLSS的适应证选择、手术选择、手术方法、并发症及其预防等几个方面作一综述。
经皮脊柱内镜技术的发展现状经皮脊柱内镜技术是一项开展较早的脊柱外科微创技术。20世纪40～50年代，Valls和Craig等在脊柱侧后入路应用穿刺套管对深部椎体组织活检，为脊柱内镜后外侧入路奠定了基础。此后在20世纪60年代Smith等提出了应用木瓜蛋白酶对髓核溶解的方法，并说明了溶解的结果，而在此脊柱微创技术的引导下先后形成了经皮髓核溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光推切除术和经关节镜作用下椎间盘摘除术。年，Kambin等提出了“Kambin三角”的概念，即在腰椎后外侧走行的神经根下方有一个脊柱外科介入和外科干预的安全工作区域，这个区域由下位椎体的上缘、硬膜囊、出口神经根的内缘和行走神经根的外缘构成，这为后来YESS技术的诞生奠定了解剖学基础。
年，Forst与Hausmann进一步尝试了在改良的关节镜下直接观察椎间盘组织。年，Kambin报道了将关节镜技术运用于经后外侧入路腰椎间盘切除术，并统计出其优良率为85%。但该技术对突出的椎间盘并非可视下的摘除，无法在直视下进行神经根、硬膜囊等椎管内结构的观察。年，Yeung在Kambin三角的解剖基础上研制出YESS，并且获得了FDA的批准。YESS技术主张由内向外，即将通道置入椎间盘内，先进行椎间盘内减压，然后将通道退到椎管内，再处理椎管内突出的髓核。同年，Yeung将YESS技术介绍到了中国，开辟了我国脊柱微创治疗技术的先河。但该技术不能很好地处理游离到椎管内的髓核组织，而且对关节突下方的病变组织摘除也比较困难。对于腰椎侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者实施较为困难。
年，Hoogland在YESS的基础上研制出了THESYS，即TESSYS技术。该技术要求扩大椎间孔，使术者可以直接通过椎间孔结构到达椎管内，从而摘除病变的髓核组织，THESYS技术归属于“out-in”技术，属于真正意义上的微创理念。TESSYS技术不只适用于腰椎间盘突出症，并且可以运用于DLSS、腰椎滑脱、椎体转移瘤、椎间盘囊肿等。早期认为DLSS不是经皮脊柱内镜手术的适应证选择，但随着TESSYS技术的发展及其它手术技术的出现，对腰椎管狭窄特别是椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄的患者，临床较多使用经皮脊柱内镜手术进行治疗，并展现出了良好的手术效果。
李振宙等对96例DLSS的患者运用经皮脊柱内镜技术行腰椎侧隐窝减压术，并进行连续2年的随访观察，其优良率达90.6%。但该技术操作难度较大，作用时间较长，需要多次透视，所以在临床应用时对术者的要求较高，学习曲线较长。随着骨科微创理念的深入研究，经皮脊柱内镜技术的不断发展，经皮脊柱内镜下手术器械的不断创新，国内越来越多的专家对经皮脊柱内镜技术提出了新的技术路线，其中最具代表性的为白一冰等提出的“BEIS”技术。
“BEIS”技术是在TESSYS技术的基础上发展的经皮脊柱内镜新技术，其核心理念为硬膜囊腹侧减压，手术操作时使工作套管的头倾角度进一步加大，以上关节突与下位椎体后上缘连线为基线适度调整，使工作套筒直接到达中央椎管，扩张深度增加，骨钻到达棘突连线，手术时将椎间孔扩大成形、椎体骨赘切除、侧隐窝减压、纤维环成形、后纵韧带成形、*韧带成形和髓核摘除整合为常规手术步骤，使得手术步骤更加清晰，解剖形态更加清楚，手术视野进一步扩大，安全性更高，对DLSS具有较好的临床疗效。但该技术增加了手术步骤，并且术中需多次透视等。
另外，随着经皮脊柱内镜技术的迅速发展，国内外学者研制出了更多的手术方式及手术机械，将其运用于DLSS的患者，如Li等运用改良的安全环锯PLF-PELD技术进行腰椎侧隐窝狭窄症的治疗，通过一项前瞻性的队列研究表明其为一种更加安全、微创、有效的手术技术。除了椎间孔镜技术，对于髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出患者，Choi将传统椎间盘镜技术(MED)及经皮椎间孔镜技术(PTED)综合凝练，在年提出了经皮椎间孔镜髓核摘除术(PEID)，椎板间入路强调从后路穿过*韧带直接到达椎管内，PEID技术使术中的透视次数明显减少，减少了对术者和患者的辐射，并且大都在全麻下进行，减轻了患者的恐惧。
有学者尝试在CT引导下进行PEID手术，在最大限度保留*韧带的基础上增强了对神经根和硬膜囊的保护，最大限度减少了突出的髓核残留，最大限度降低了射线对医护人员的辐射。李振宙等对37例腰椎侧隐窝狭窄症的患者应用经皮经椎板间隙入路脊柱内镜腰椎侧隐窝减压术进行治疗，并进行连续2年随访，其近期优良率达95%。PEID直接从后路到达靶点，穿刺距离更短，手术解剖关系更为清晰，手术时间更短，创伤更小，对于游离的椎间盘更易清除，可适用于多种突出类型的椎间盘。在国内，自从年报道以来，迅速被广大脊柱微创外科的医生选用，特别是对高髂嵴、L5～S1椎间盘突出的患者，更是首选方法。
经皮脊柱内镜技术在治疗DLSS的适应证选择DLSS系由于腰椎中央椎管、神经根通道和椎间孔隧道变形或狭窄而导致神经根或马尾神经受到压迫，临床以腰痛并双下肢间歇性跛行、坐骨神经痛等干性症状为主要表现的一种疾患。DLSS的分型常依靠影像学诊断，尤其以CT分型诊断为标准，CT能清晰地显示各解剖关系，对腰椎管病变可以精确地判断出其狭窄的位置、程度及其与神经根、硬脊膜的解剖关系，临床诊断精确度较高。一般CT诊断将DLSS在临床上分为中心型椎管狭窄、神经根管狭窄(也称之为侧隐窝狭窄)、椎间孔通道狭窄及混合型椎管狭窄(即合并有多重椎管狭窄的DLSS)。DLSS为临床好发疾病，最常见于中老年人，最多表现为侧隐窝的狭窄，这部分患者往往表现为病程较长，症状较重，全身情况较差，症状与体征常不相符等特点。DLSS不断发展不仅影响患者的日常活动，而且给患者家庭及社会带来严重的负担。对于DLSS的治疗，临床常分为保守治疗、微创治疗和手术治疗。
对于不同类型的DLSS，常采用对应的治疗方法。对于大多数DLSS的患者，常采用非手术的疗法，但该方法适用于病程短、症状轻的患者，可在一定程度上使患者的症状有所缓解，但当疼痛、麻木、冰凉行走困难等症状发展到影响患者的正常生活、工作、学习时，应考虑手术治疗。传统的手术疗法包括半椎板减压术，半椎板减压＋局限性神经根管扩大术，广泛减压合并植骨融合内固定术等，其中半椎板减压手术疗法主要适用于单纯的中央型椎管狭窄症患者；半椎板减压联合局限性神经根管扩大术主要用于中央型DLSS合并单个或多个节段的神经根管狭窄，但不伴有节段性椎体不稳等其它复杂病理变化的患者；广泛减压合并植骨融合内固定术可用于椎管狭窄合并腰椎不稳、腰椎滑脱或者腰椎侧凸畸形等各种DLSS患者。但以上方法手术创伤较大，医疗费用较为昂贵，对脊柱稳定性造成较大影响。
随着微创理念的深入，如果对患者能明确责任节段，应以解决影响患者日常生活的主要病变阶段为原则，力争减小手术规模、缩短手术时间、减轻患者痛苦、减少手术创伤，对于单纯的单节段椎管狭窄或者侧隐窝狭窄引起症状者，可采用经皮脊柱内镜技术联合激光、环钻、骨刀、磨钻等镜下工具进行治疗，可根据DLSS的类型，选择椎板间入路或椎间孔入路等方式达到椎管减压的目的，Kambin等随访了38例侧隐窝狭窄后行PTED的患者，87%(33例)疗效较好，1例发生椎间盘感染，4例出现下肢日光烧灼综合征，经保守治疗后恢复，说明PTED联合激光手术可以安全有效地进行椎管内减压；周跃等运用经皮脊柱内镜技术治疗21例L5～S1神经根管狭窄的患者，随访4～29个月，优良率为85.7%。综上所述，对于中央型DLSS的患者，为经皮脊柱内镜技术治疗的相对禁忌证，但对于退变引起的DLSS，如椎体后缘骨赘增生、后纵韧钙化带、椎间盘突出并钙化及侧隐窝增生内聚及椎间盘突出及*韧带肥厚造成的DLSS患者，都可用PTED治疗。
经皮脊柱内镜技术治疗DLSS的手术选择及手术方法YESS技术采用由内向外的手术方法，即工作套筒经安全三角进入椎间盘后，由内向外摘除髓核组织，该技术对包容性和韧带下的髓核组织摘除较为容易，但对于中央管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄的患者不能直接减压，所以该技术不适用于DLSS的患者。目前对于DLSS的患者，临床常用的手术选择为TESSYS技术和经椎板间入路经皮脊柱内镜技术。
TESSYS技术不但可以处理各种突出类型的腰椎间盘突出症，而且可以进行椎间孔的扩大成形，对神经根管狭窄和椎间孔狭窄有显著的临床疗效，将腰椎手术治疗的三个原则和微创手术的理念结合起来，为单节段DLSS的首要手术选择。在操作时首先在C型臂机透视确定责任椎间隙，定位穿刺点和穿刺线路：患者取俯卧位，标定髂嵴体表轮廓，在正位透视下标定上下腰椎棘突连线(即为中线)；患侧椎间隙、上下椎弓根内侧缘连线中心即为穿刺针进针方向，标定穿刺路径体表投影。局部浸润麻醉后，用18号穿刺针沿原标记穿刺方向进行穿刺，穿刺成功后在下位椎体上关节突周围注射1%的利多卡因3ml进行局部麻醉。
在穿刺针中插入导丝，并沿穿刺针插入硬膜外前间隙，拔出穿刺针，沿导丝周围做皮肤切口约7.5mm；沿导丝逐级置入各级扩张管，扩张工作通道，再次用导丝替换扩张置入导杆，沿导杆置入环锯保护套管，运用环锯切除下位椎体上关节突的部分骨质。置换保护套管，沿导杆插入7.5mm直径前端呈斜面的工作套管，斜面朝向关节突一侧。将连接好的脊柱内镜置入工作套管内，在镜下使用各种不同型号的髓核钳进行髓核摘除，运用镜下环锯或镜下骨刀、磨钻等对椎体后缘增生的骨赘进行削磨，最后进行再次探查，查看神经根是否完全松解，使用射频刀头进行纤维环裂撕口的修复，彻底止血，取出椎间孔镜，关闭窗口。
在L5～S1椎管狭窄并且患者髂嵴较高，穿刺较为困难时，常采用椎板间入路。操作时患者俯卧位，在C型臂机正位透视下进行进针点标记透视，一般选择腰椎正中线在患侧旁开1.5CM处进行穿刺点定位，确定责任间隙、穿刺点，以18G穿刺针向椎间盘进行穿刺，麻醉时可用全身麻醉，也可以运用局麻，置入导丝，沿导丝做皮肤切口，依次置入导杆、软组织扩张器和工作套管。在镜下运用磨钻磨除部分椎板，扩大骨性通道。切开*韧带，旋转并推开神经根，摘除突出的髓核组织，对内聚的关节突、增生的骨赘和增生的纤维环等进行清理，用双极射频手术刀头进行纤维环裂撕口的修复，彻底止血，取出椎间孔镜，关闭窗口。
经皮脊柱内镜技术治疗DLSS并发症及其预防经皮脊柱内镜技术手术操作时间较短，术中出血较少，对DLSS患者的早期临床效果较好。但是，对于复杂的DLSS特别是中央椎管狭窄的患者治疗效果有限；对于DLSS的患者术后随访年限较短，较少有文献报道其长期临床疗效，其安全性及远期疗效需要进一步临床随机对照和长期随访观察来证实。另外，经皮脊柱内镜技术对术者的要求较高，学习曲线较为陡峭，对术区定位、手术过程穿刺精准度要求较高，术者必须熟练掌握椎间孔镜的各种操作器械，经过严格的椎间孔镜技术训练，对镜下解剖结构做到心中明了，操作时非常仔细、轻柔，否则将会并发严重的手术并发症。临床上常见的并发症有神经损伤、硬脊膜撕裂、血肿、感染和脏器损伤等。
神经损伤：在穿刺过程中或者在置入工作套管、射频操作时都可能损伤神经，术中易损伤的神经为椎间孔的神经根、背根神经节和分叉神经，出现相应神经支配区域的感觉异常和运动障碍。所以在手术时尽量使用局部麻醉，操作时应熟悉解剖结构、熟练掌握手术技巧，当患者反馈出现神经根性疼痛时，应立即停止操作，寻找疼痛原因，纠正手术方式进行手术操作。
硬脊膜撕裂：经皮脊柱内镜在操作时硬脊膜撕裂一般不常见，如果发生，则为严重的并发症，在手术过程中不规范的操作和射频的热损伤均可导致硬脊膜撕裂；一旦出现，则应积极救治。
血肿：血肿为经皮脊柱内镜手术最常见的并发症，手术范围微小血管损伤后，都有可能形成血肿，但是经过积极的治疗和康复后，都会吸收，对机体影响不大。硬膜外血肿也较为多发，但其大多情况下无临床症状出现。如果在操作中损伤神经根的腰动脉或分支后都可形成腹膜后血肿。如果血肿过大(出血量超过ml)则应行手术清除血肿。
感染：相比传统开放手术，经皮脊柱内镜下操作后发生感染的几率较低。研究表明，在经皮脊柱内镜术后感染并发症中，最常见的为椎间隙感染，椎间隙感染后症状进展较快、病情较为严重。常见的症状为患者出现严重的腰背部疼痛，可出现腿部疼痛。血沉、超敏C反应蛋白等实验室检查较为敏感，也可结合MRI进行诊断，或者在X线引导下行椎间盘穿刺检测。治疗上应恰当使用抗生素治疗，并严格卧床休息。如果保守治疗后效果不明显，则应及时切开，行清创后植骨融合术。
脏器损伤：经皮脊柱内镜治疗DLSS时，较少发生脏器损伤，但是操作不熟悉或者对解剖关系掌握不明确时可发生腹膜、肠腔等脏器损伤，当进针时进针点旁开距离过大时在穿刺中可能刺穿腹膜，刺入肠道，造成椎间盘的污染，引起椎间盘炎。Hellinger报道在操作不当时激光和咬钳也可引起肠或输尿管损伤。在穿刺时应经常透视穿刺针等穿刺工具的位置，避免损伤重要的脏器。
展望随着微创理念的深入，微创技术的迅猛发展，脊柱内镜技术在治疗脊柱疾病时越来越体现出其优越性，该技术具有创伤小、出血少、并发症少等优点，且对椎旁肌肉损伤较小，保持了脊柱的稳定性，术后较少发生瘢痕及粘连。随着脊柱内镜镜下器械的不断发展，技术水平的不断提高，3D技术的发展，脊柱内镜技术的应用范围将会更加广泛，成为微创脊柱外科手术的理想方式之一。
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