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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。髂静脉疾病不仅发病率高，而且是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全及深静脉血栓形成的主要原因。与外科手术相比，髂静脉支架植入术是一种更安全、损伤更小、效果更确切的处理方法，是治疗髂静脉疾病的首选治疗方法。今天为大家分享由上海交通大学医医院叶开创教授带来的病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情
病情介绍
性别：男性
年龄：62岁
主诉：左下肢活动后肿胀5年伴溃疡1年余
查体：双下肢等长，左小腿肿胀，小腿片状色素沉着，左小腿内侧活动性溃疡，双侧腓肠肌松软，无压痛，足背动脉搏动强。
既往病史：5年前左下肢外伤手术史，因“左下肢急性深静脉血栓形成”曾在外院植入下腔静脉滤器，未回收
术前影像学资料：
术前影像学诊断结果：术前双下肢静脉CTA检查提示左侧髂股静脉显示不清，盆腔见较多侧枝，考虑为左下肢深静脉慢性闭塞。
病例特点
结合患者既往史和目前主诉及临床表现，是一例典型的深静脉血栓形成后综合征（Post-ThromboticSyndrome，PTS）病变。患者的既往史提示5年前有过外伤手术后急性深静脉血栓形成（AcuteDeepVenousThrombosis，DVT）病史，并行下腔静脉滤器植入术，术后一直存在左下肢活动后肿胀的临床表现，最近1年出现左下肢活动性溃疡，即重度PTS表现。这也比较符合急性DVT的临床转归，发病后2-5年发生PTS概率高达20-50%，其中少部分患者以重度PTS为表现。
治疗方案及制定策略
拟行经腘静脉穿刺腔内支架成形术开通慢性闭塞的髂股静脉，同时溃疡面清创处理。
拟用手术器械及药物使用
加硬泥鳅导丝，Seeker支持导管，不同型号的球囊，AtlasGold非顺应性高压球囊，Lifestar支架和Wallstent支架。
手术过程
1.病人摆位：患者仰卧位，左侧膝关节屈曲位
2.入路选择：左侧腘静脉穿刺顺血流开通慢性闭塞的髂股静脉
3.术前造影：左侧腘静脉、股静脉、股总静脉及髂静脉呈慢性闭塞性表现，周围见侧枝显影，残存的深静脉管壁僵硬不光滑，未见明显深静脉瓣膜影
4.术中特别要求：术中肝素化（u/kg普通肝素）
5.手术过程：
穿刺成功后，选择加硬泥鳅导丝和Seeker支持导管，在路图下将导丝导管通过左侧慢性闭塞腘静脉及股静脉至股总静脉
导管内造影提示导丝导管进入股总静脉真腔内，同样在路图下将导丝导管通过慢性闭塞的股总静脉、髂外静脉及髂总静脉至下腔静脉
导管内造影提示导管进入下腔静脉真腔内
依次选择直径为6mm和10mm球囊扩张股静脉、股总静脉、髂外静脉及髂总静脉，鞘内造影提示髂股静脉可见显影
依次选择直径为14mm的AtalsGold球囊扩张髂总静脉、髂外静脉和直径为12mm的AtalsGold球囊扩张股总静脉，并分别于股总静脉和髂静脉植入直径为12mmWallstent支架和14mm的Lifestar支架，并取直径相匹配的球囊行支架后扩张
6.术后造影
术后造影提示左侧髂股静脉通畅，支架位置良好，支架扩张充分，侧枝显影消失，造影剂无外渗。
随访需求及医嘱
术后给予利伐沙班15mgbid口服三周后改为利伐沙班20mgqd，维持一年。
溃疡面清创换药，医用弹力袜治疗，术后1、3、6个月门诊随访。术后三个月门诊随访溃疡面愈合。
手术总结
这是一例典型的髂股静脉PTS病例，采用标准的操作诊治流程，包括术前病史采集、影像学检查、穿刺入路、球囊扩张、支架植入、支架后扩张以及术后溃疡面处理。虽然技术上并无难点，但仍需要注意一些操作细节，比如穿刺入路、髂股静脉血管床准备、支架的选择以及支架植入后抗凝措施等等，这些细节往往是维持支架中长期通畅的关键要素。
首先，结合患者的既往史和影像学检查，可以明确诊断为左下肢重度PTS，但是由于既往有左下肢外伤手术史，不排除外伤手术时对髂股静脉等深静脉的损伤；同时曾在外院行下腔静脉滤器植入史，因此需要考虑到下腔静脉滤器相关闭塞的可能，因此都需要术前有一个较为详细的辅助检查，尤其是下肢深静脉CTA和造影检查。
其次，从穿刺入路选择上而言，不外乎同侧腘静脉、对侧股静脉以及右侧颈内静脉，虽然不同入路都能处理该病变，但是从技术难度、手术时间以及支架植入的准确定位等方面，仍然推荐同侧腘静脉入路，需要注意的是在穿刺时避免损伤伴行的腘动脉。
再次，开通慢性闭塞的髂股静脉，推荐加硬泥鳅导丝和Seeker等支持导管，通过病变相对容易。
最后，静脉血管床的准备，我们建议在处理髂股静脉慢性闭塞病变时，选择同直径的球囊预扩张病变，并选择同直径的球囊后扩张支架，以保证支架良好的形态和足够的支撑。
叶开创教授上海交通大学医医院血管外科副主任医师，外科学博士，美国斯坦福大学医学中心访问学者，先后于美医院、美医院和法国第医院等医院血管外科接受介入培训。近年来以第一作者在《JourneyofVascularSurgery》、《EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery》、《中华医学杂志》、《中国血管外科杂志》(电子版)以及《中华外科杂志》等杂志上发表学术论文20余篇，其中SCI论文15篇，获授权专利3项，参编《临床血管外科学》等专著3本。以第一负责人承担国家自然科学基金、上海市科委医学引导类项目等课题7项，获上海医学科技奖二等奖和华夏医学三等奖各1项。年获得上海市“医苑新星”青年医医院优秀青年医师骨干培养计划，是上海交通大学“王宽诚”医学奖励基金获得者。兼任中国医师协会血管外科分会青委会委员、上海市医学会血管外科分会青委会委员以及IUA中国青委会委员等。专业方向是周围血管狭窄闭塞性疾病诊治，擅长血栓栓塞性疾病和下肢动脉闭塞性疾病的腔内治疗。
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