作者：喀仑
监审：李大庆工作室
编辑：李大庆工作室编辑部
去年，我们接诊了一例患者，此患者为老年男性，慢性肾炎；维持性血液透析治疗7年。左腕部内瘘维持透析2年后闭塞，医院遂行右颈内静脉隧道式带卡夫导管置入术维持透析4年，后导管流量不佳，予以原位更换导管。但换管术中困难，术后导管流量不佳，造影检查提示上腔静脉闭塞（具体不详）。遂行左下肢胫后动脉-大隐静脉内瘘，术后2月开始使用下肢内瘘，并拔除原颈内静脉导管，但使用下肢自体内瘘4个月后，开始出现下肢肿胀，活动后加重。遂到我处就医。
查体如下：
左胸部无明显静脉曲张，腹部静脉曲张明显。左腕部桡动脉未扪及搏动，左上肢头静脉条件理想，左下肢肢体肿胀严重，内瘘震颤微弱，血管杂音微弱。
▲下肢内瘘透析治疗中
对患者予以透析后，行左颈外静脉及下肢内瘘造影检查：上腔静脉已闭塞，奇静脉代偿良好；左下肢内瘘血管回流道静脉多段血管狭窄，造影剂潴留。
▲左颈外静脉路径造影检查结果
▲左下肢内瘘血管造影检查结果
结合患者病情特点，综合考虑左下肢内瘘很难长期维持通畅，左上肢尚有自体内瘘条件，上腔静脉虽闭塞，但奇静脉代偿良好等诸多因素。与患者及家属充分沟通后，行左上肢桡动脉起始段-头静脉侧侧吻合内瘘术。
▲左上肢桡动脉起始段-头静脉侧侧吻合内瘘
左上肢内瘘成熟期间使用原左下肢内瘘维持透析，并密切观察患者心脏功能，无心力衰竭表现及左上肢肿胀。术后2月开始使用左上肢内瘘。术后9月复查左上肢血管造影，结果如下：
▲上腔静脉闭塞，奇静脉代偿
▲内瘘血流经奇静脉回流至下腔静脉
该使用左上肢内瘘透析1月后，原左下肢内瘘闭塞，左下肢肿胀消失。
目前左上肢桡动脉内瘘功能良好，但其远期功能还有待进一步观察。
由这个患者的血管通路病史及查体、辅助检查结果，我们又有哪些经验可以总结呢？
以下是我们的一些体会：
1.在患者内瘘出现闭塞以后，我们还是应该多想想有无重建内瘘的机会。此患者的血管通路史还是比较曲折：左腕部自体内瘘→右颈内静脉TCC→左下肢胫后动脉-大隐静脉内瘘→左上肢桡动脉起始段自体内瘘。最终。我们还是在左上肢重新建立自体内瘘，也就是坚持“自体内瘘第一”原则。
2.右颈部TCC导管长时间留置后，如果要更换，建议在DSA下进行更换，必要时，在PTA治疗后更换导管。
3.右颈内静脉入路的TCC是最理想的的入路，不能轻易的放弃这个入路。尤其是在更换长期留置的导管时。一旦轻易的拔掉导管，再想从这个入路进行导管置入术，需要大费周章。
4.此患者左下肢胫后动脉-大隐静脉内瘘术后使用时间较短，术后8月就闭塞。其原因在于下肢胫后动脉内瘘，由于内瘘内血液重力、下肢频繁的肌肉运动、下肢静脉瓣膜以及Cockett综合征等因素影响，导致其远期通畅率不佳。尤其是在有动脉闭塞性疾病、糖尿病等疾病的患者，建立下肢自体内瘘时需要慎重决定。
5.此患者左颈部无深静脉置管史，奇静脉代偿良好，且左上肢自体内瘘条件好，方可在左上肢建立自体内瘘。
6.对于上腔静脉闭塞的患者，建立上肢AVF还是建立上肢AVG，我个人建议经过详细评估患者侧枝代偿情况、血管条件、患者沟通情况，综合评估后，可先试验性的建立AVF，观察其肢体肿胀情况及内瘘血流情况，再酌情转换通路形式。
7.不能忽视患者上腔静脉综合征的并发症，有条件的患者，尽量开通上腔静脉。此外，对于这类患者的饮食宣教，需要注意预防消化道出血等。
8.合并有中心静脉部分狭窄的患者，在建立AVG时，需要慎重，因为可能会同时存在肿胀手综合征及窃血综合征，危及肢体末梢循环。
9.血透患者的血管通路是“生命线”，与患者相伴一生，需要“从长计议”。
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