做完心脏手术之后，怎么管理患者的液体呢呢？
液体管理是心脏外科术后患者管理中的重要部分。
这是一个基于疾病本身病理生理状态
及心脏结构、心脏功能、心室顺应性、
体外循环及术后复温血管扩张
对于体液分布的影响等诸多需要考虑的因素，
结合患者的病程及所处疾病的不同时段，
在充分评估的基础上做出的液体管理方案目的
是让心脏得到适应的同时满足外周组织灌注代谢需求，
是在心脏和外周之间不断平衡的艺术。
（心脏的基本结构及血液循环）
人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。
心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，阻止血液逆流，当心脏舒张时，瓣膜活门开放，血液由心房流向心室。
心室充盈后收缩，瓣膜活门紧紧关闭，心室强力泵出的血液即通过大血管进入大、小循环(也称体、肺循环)。
此外，心脏（房子）通过心肌（墙壁）、门窗（瓣膜）、冠脉系统（水管）及心脏传导束（电路）的协助，共同维护心脏的正常运转。
基于心脏结构及病理生理的术后液体管理
不同心脏原发疾病导致心脏结构及病理生理学发生改变，手术使解剖结构瞬间得到纠正，进而使心脏前负荷随之发生相应变化，且原发疾病的严重程度越大，手术后随之改变的前负荷状态对心肌的影响也越大，
因此要尽量还原手术以前心脏原本结构所能适应的容量状态，让心肌慢慢适应解剖结构的瞬间改变。
以几个常见心脏外科手术举例：
01
左心室失用性萎缩：
限制液体入量，适当利尿，避免左室过度膨胀。
例如二尖瓣狭窄患者
术前血液从左心房流至左心室受阻，左心室长时间得不到充足的前负荷以致左室失用性萎缩、左心室容积减小，手术置换二尖瓣后二尖瓣口面积瞬间增大，大量血液流入左室，左室前负荷较术前就会明显增多，在左室未经过高容量负荷锻炼的情况下容易出现左室过于膨胀，使得心肌纤维被过重的容量负荷拉断，造成心肌损伤，影响了术后损伤期的心脏功能，
因此应严格控制左室前负荷，即通过限制液体入量、利尿等方法使得中心静脉压维持在偏低水平（3~5mmHg），以能持有效循环的最低水平为标准，同时辅助正性肌力药物及缩血管药物增加心排。
此外应当注意维持心率90-bpm，以增加左室排空，避免左室过度胶胀。
02
心包剥脱
严格控制液体入量，积极利尿，让心脏慢慢适应。
心包剥脱患者术前心脏限制性舒张功能障碍，心包缩窄越重、手术解除缩窄越充分，术后心脏舒张功能改善心脏所承受前负荷增加带来的负担就越重，不仅左室容量负荷增加，全心容量负荷亦增加，这是使心脏前负荷增加最为明显的手术之一，加之剥脱操作使心肌水肿、心脏功能受损，术后需要最高级别的容量控制，以减少回心血量；积极利尿，减轻心脏前后负荷，让心脏慢慢适应回心血量的增加。
03
法洛四联症
限制液体入量，积极利尿，使容量负荷维持偏低状态。
法洛四联症患者术前肺血少、肺血管床发育障碍、左心室失用性萎缩，术后肺动脉狭窄解除后大量血液进入发有不完善的肺血管床易出现灌注肺,同时左心室容量负荷加重易出现低心排，
因此术后应当限制液体入量，积极利尿，使容量负荷处于一个偏低状态，让肺血管及相对废用的左心室都有一个逐渐适应容量负荷增加的过程，平稳度过围术期。
04
主动脉瓣返流、二尖瓣返流：
并不需要控制液体入量太严格。
患者术前左心室处于高容量负荷状态、心脏扩大、顺应性增加，术后返流消失左心室前负荷减少，需要充足的前负荷以维持心排血量。由于左室顺应性增加，会出现即使充盈压力不高但容量过负荷的可能，
因此对于大心脏的患者不必像小左室患者那样严格控制入量，但也应避免容量过负荷情况发生，术后由于有效的前向血流增加易出现高血压，在处理术后高血压时应慎用负性肌力药物，通过减少容量的方法治疗高血压，让左室逐渐缩小，避免后负荷增加带来的心肌二次损害。
05
主动脉外科
大部分主动脉外科患者术前心功能良好，其他重要脏器,如大脑、肾脏等可能因夹层受累等问题出现功能不全。
此外，主动脉外科手术时间长、术中失血、液体丢失多，术后液体管理有其自身特点。
液体治疗方面可根据心肺功能情况适当放宽，对于术前心功能良好的患者,术后要保证充分的容量负荷，不必像普通心功能较差患者那样严格限制容量。但对于二次手术或术前主动脉瓣大量返流，冠状动脉受累心肌缺血，大量心包积液等心功能差的患者仍要警惕，尤其是马凡综合征的患者，对部分呼吸功能不全，神经系统并发症需要脱水的患者，可适当增加胶体用量。
在减轻间质水肿时及时补充血管内容量，防止有效容量不足影响循环和肾脏功能，导致肾前性肾功能不全。
此外，主动脉外科患者创面大，胸腹部渗液多，应及时补充丢失的白蛋白或血浆，对出血较多者，需根据血色素补充红细胞，保证充分的氧输送。
中心静脉压是评估客量状态的重要指标，但当其异常增高时还需要结合患者术前受累器官、术中手术方式等考虑是否存在右心功能不全、心包压塞、主动脉根部至右房分流量大、上腔静脉梗阻综合征等情况。
作者：小雪
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