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王付教授擅用经方治疗各类疑难病症，认为顽固性心绞痛病机以阳虚内寒为主，治疗上强调温振阳气以通达血脉止痛，尤其擅长运用乌头汤合方进行辨治。［摘要］王付教授擅用经方治疗各类疑难病症。在顽固性心绞痛方面，他认为以阳虚内寒为主，主张助阳散寒基础上,根据挟痰湿、挟瘀、挟郁热的不同，兼以化痰湿、通瘀、解郁热，强调温振阳气以通达血脉止痛，尤其擅长运用乌头汤合方进行辨治。阳气亏虚、痰浊痹阻证候予乌头汤合瓜蒌薤白半夏汤加减；胸阳不振,热郁内伏证候予乌头汤合半夏泻心汤加减；阳气虚衰，心脉痹阻证候予乌头汤合桂枝茯苓丸加减，疗效颇佳。顽固性心绞痛指常规的抗心绞痛药物治疗无效，又不宜行冠脉血运重建术，患者频繁出现持续、严重的心肌缺血症状（如反复胸闷胸痛，静息时即可出现或稍活动后胸闷胸痛加重，持续时间较长，或伴有肩背部放射痛、心悸汗出等）的疾病。近年来，随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化性疾病患者数量大大增加，加之人们不思保养，不善摄生，顽固性心绞痛发病率呈逐年增高的趋势，是导致心血管不良事件的主要原因之一。顽固性心绞痛患者病情严重，生活质量低下，西医治疗手段有限，预后不良，给患者造成极大痛苦。而新型的治疗手段如体外心脏震波、脊髓刺激、骨髓来源干细胞心肌内注射等临床有效性仍需要进一步的循证医学证据支持。因此，顽固性心绞痛仍然是棘手的世界医学难题。顽固性心绞痛属于中医学胸痹、心痛、厥心痛范畴，其病位在心，心居于胸中阳位，为阳中之太阳，心性属火，其主阳气，若胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结。喻嘉言曰：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用、阴气上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳……盖以阳通阳，阴药不得与也。甚者用乌头、附子、川椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳，补天浴日，独出手眼。”因此，一旦久病耗损，或禀赋素虚，或年高脏器虚弱，均可导致心阳虚衰。而心主血脉，若心阳虚衰，其温煦及推动功能失调，则可导致血脉瘀滞，进而引起胸痹心痛。正如《素问·举痛论》所载：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”王付教授认为顽固性心绞痛病机为本虚标实，本虚以阳虚、气虚为主，标实则有痰浊、瘀血、郁热之偏重。顽固性心绞痛一般病程较久，其病邪兼夹，各种致病因素导致心阳不足，阳虚生内寒，寒气凝滞，胸中阳气不舒，下焦阴寒上逆，阻滞三焦气机，生痰生湿、滞而为瘀、郁而生热。因此，临床务必审明病变证机之不同，辨清病变证机之间的复杂性，选择治疗方药以合方为基础，并根据病情变化及时调整用药的随机性和针对性，辨治顽固性心绞痛注重从规律中寻找疾病的基本点及切入点，从变化中把握治病用药的主导性及主次性。根据顽固性心绞痛的病因病机，王教授提出以助阳散寒为基本治法，以乌头汤为基本方，对于阳气亏虚、痰浊痹阻证候予乌头汤合瓜蒌薤白半夏汤加减；对于胸阳不振、热郁内伏证候予乌头汤合半夏泻心汤加减；对于阳气虚衰、心脉痹阻证候予乌头汤合桂枝茯苓丸加减。1乌头汤析义
乌头汤出自《金匮要略》，由麻*、芍药、*芪、川乌、炙甘草组成，原文“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”本方原为治疗寒湿历节病而设，王教授认为对于寒邪内蕴、阳气不能布达宣通致经脉气血不通的疾病，亦可投之。方中川乌为君药，辛热，性猛，善治寒邪蕴结，温阳逐寒止痛，药理研究发现川乌有抗炎、镇静、镇痛及局部麻醉作用。麻*辛苦温而发散，性猛而峻，善于散寒通阳宣痹，疏通气血，利九窍，川乌与麻*同用辛温助阳散寒，温经宣痹止痛。佐以酸寒之芍药，用其敛阴配阳，养血和血，正如《神农本草经》谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，止痛”，《名医别录》述其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，用其既可增强通络除痹之功，又可防止邪郁化热，动血伤阴。*芪补气固表，行滞通痹，助川乌温经通络止痛，合麻*通阳开闭，散寒达表，使寒邪从肌表发越，其固表作用又可抑制麻*发散太过，《神农本草经》言其“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。使以炙甘草补脾益气，合芍药酸甘化阴而缓急止痛，又可降低川乌之*性。本方辛酸并用，寒热相伍，散收相成，祛邪而不伤正，共奏温经通络散寒、宣痹止痛之效。药理研究表明，乌头汤对于急性疼痛有一定镇痛作用，并且具有抗炎、抗氧化以及调节免疫作用。此外，乌头汤还可以通过干预相关因子而起到镇痛作用。现结合病案介绍运用乌头汤合方治疗顽固性心绞痛各类兼夹证候。2病案举例
2.1乌头汤合瓜蒌薤白半夏汤
男，75岁，反复胸闷痛1年余，加重1月余。年7月3日来诊，既往高血压、糖尿病、高脂血症病史。年因反复活动后胸闷痛行冠脉造影提示冠状动脉三支病变，其中左冠状动脉前降支99%狭窄，右冠状动脉90%狭窄，尝试行支架植入术失败，心外科会诊考虑搭桥手术风险极大，建议患者保守治疗，遂长期服用抗血小板聚集、调脂稳斑及改善心室重构等药物治疗，症状反复，近1个月来反复出现胸闷痛憋气，安静状态即可出现，活动或餐后加重，放射至左肩背，持续十余分钟，每日发作5～6次，自行加服单硝酸异山梨酯治疗无效。症见：神疲，心前区闷痛，放射至肩背部，乏力，伴咳嗽咯白色痰涎，形体肥胖，畏寒，纳呆，舌质暗，苔白腻，双脉寸弱，关尺部沉滑。查体：血压/74mmHg，心率80次/分，心界向左下明显扩大。中医诊断：胸痹，辨证为阳气亏虚、痰浊痹阻，治宜温阳宣痹、豁痰止痛。处方：麻*10g，白芍10g，*芪20g，制川乌5g，桂枝10g，瓜蒌20g，薤白12g，法半夏15g，甘草6g。7剂，水煎服。二诊，患者诉胸闷痛程度大减，每日发作1～2次，皆活动后出现，静息时已无明显不适，咳嗽咳痰较前减轻，畏寒减轻，诉自觉胸中有寒气，考虑胸阳不振，仍守原方加高良姜12g，7剂，水煎服。三诊，患者诉已无胸闷痛不适症状，胃纳仍差，考虑胃阳未复，浊阴未降，前方加山楂12g、大枣5枚。15剂，水煎服。2个月后随访，患者未再发胸闷痛，纳食好转，精神转佳，可从事家务活动。按：心居胸中阳位，不仅温煦上焦，且可中温脾胃，下暖肾水，化气行津。该患者年老体虚，素体肥胖，症见心前区闷痛，放射至肩背部，畏寒，伴咳嗽，咳白痰，乏力，形体肥胖，辨证为阳气亏虚，胸阳不振，下焦阴邪乘虚犯上，津液不能蒸化，聚而为痰，痰气痹阻心脉，不通则痛。故以乌头汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。其中制川乌大辛大热，温振阳气，逐寒止痛；麻*、桂枝宣通郁遏之阳气，利气机，调血脉；以瓜蒌、薤白通阳化痰，开胸顺气，加半夏化痰降浊，*芪补气行血中之滞，兼以高良姜温胃散寒，山楂、大枣养脾健胃。药理研究表明，瓜蒌薤白半夏汤能够有效发挥抗血小板聚集、降低耗氧量、抗氧化及降胆固醇的作用。乌头汤与瓜蒌薤白半夏汤相合，可使阳气复振，胸阳宣通，痰湿消除，气机血脉调畅，故取得良好效果。2.2乌头汤合半夏泻心汤
女，78岁，反复胸闷痛2年余，加重1个月。年8月13日就诊，既往高血压、高脂血症病史。患者年出现胸前区闷痛，劳累后加重，休息或含化硝酸甘油后缓解，每次持续5～15min，医院行冠脉造影提示左冠状动脉前降支狭窄90%，因血管钙化严重未成功行血管重建术，遂规律服用阿托伐他汀钙片、阿司匹林、麝香保心丸等药物保守治疗。近1个月反复出现胸闷痛不适，伴有汗出，心慌心悸，休息或服用硝酸甘油缓解不明显，每日发作2～4次，每次持续15～30min。刻诊：患者精神不振，心前区闷痛，安静状态即可出现，活动后加重，心慌心悸，自汗出，纳食恶心腹胀，心烦夜眠不安，手脚发冷，口苦，舌质淡红，苔薄*腻，脉沉弱。中医诊断：胸痹，辨证为胸阳不振、热郁内伏，治宜通阳宣痹，兼清郁热。处方：麻*10g，白芍10g，*芪20g，制川乌5g，法半夏15g，*芩10g，*连5g，干姜6g，人参10g，大枣4枚（切），炙甘草6g。7剂，水煎服。二诊：患者诉心前区憋闷疼痛明显减轻，偶活动后感胸闷痛不适，仅发作过2次，自觉已无心慌心悸，纳食恶心腹胀缓解，夜眠及精神状态转佳，肢体发冷明显减轻，口苦好转，舌质淡红，苔薄腻，脉沉弱。前方减干姜用量为5g，续服15剂，三诊：患者已无胸闷痛不适，可从事家务劳动，纳眠正常，前方去干姜续服15剂以巩固疗效。按：心主诸阳，又主血脉，阳虚生内寒，寒极则郁而化热，或邪气侵袭而阳气郁伏，均可导致胸痹心痛。隋代巢元方《诸病源候论·胸痹候》曰：“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热。”对胸痹之郁热病机论述精当。心阳虚为胸痹主要病理基础，如遇诱因，或饮酒过度，或过食辛辣，或情志过激，或过服温热药物皆可生郁热。该患者心前区闷痛，活动后加重，心慌心悸，自汗出，手脚发冷，脉沉弱，辨证为阳气亏虚，胸阳不振，结合纳食恶心腹胀，心烦夜眠不安，口苦，舌质淡红，苔薄*腻，考虑兼有郁热为患，中医辨证为胸阳不振、热郁内伏。病以阳虚为本，郁热为标，以乌头汤温阳散寒为基础，兼清郁热，方以乌头汤合半夏泻心汤加减，全方以川乌、麻*通阳散寒止痛，合干姜可增强川乌温阳散寒之效，且减弱川乌*性。以*芩、*连制约川乌温燥之性，兼清郁热。合干姜辛开苦降，疏通气机。以人参、大枣、炙甘草益胃气，且可削弱川乌*性。以白芍可通络除痹，并防止邪郁化热，以*芪补气行滞。因阳虚生内寒，影响三焦气化，致津停生痰，用法半夏一可燥湿化痰，二可助乌头降泄散寒。诸药合之，使胸阳得通，郁热得除，气机调畅，胸痹自愈。2.3乌头汤合桂枝茯苓丸
男，82岁，反复胸闷痛3年余，加重伴气促3月余。年8月1日就诊，既往高血压、高脂血症、糖尿病病史。患者年4月医院，诊断为急性心肌梗死，查心脏彩色多普勒超声提示：心室壁节段性运动异常及左室壁运动普遍减弱，左室射血分数（EF）25%，左心明显扩大，左室舒张末期内径68mm，行冠脉造影时发生中度速发型造影剂过敏反应而未行冠脉介入治疗，予规范西药保守治疗，患者仍反复胸闷痛，近期症状较前加重并伴有明显活动后气促。刻诊：患者精神疲倦，自诉行动则胸闷痛气促而喘，心慌心悸，伴冷汗出，乏力，食欲欠佳，大便不畅，下肢浮肿，舌质暗红有瘀斑，脉沉弦涩。中医诊断：胸痹，辨证为阳气虚衰、心脉痹阻；治法宜温振阳气、活血化瘀。处方：麻*10g，白芍10g，赤芍15g，*芪20g，制川乌5g，桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮15g，桃仁10g，水蛭6g，细辛3g，炙甘草6g。7剂，水煎服。二诊：患者心绞痛发作次数减少，闷痛程度较前减轻，大约可走m不发作胸闷气促不适，偶感心悸，下肢浮肿减轻，仍食纳欠佳，前方加生山楂30g、炒麦芽30g、五灵脂10g、栀子10g，每日1剂。三诊：上方服用20剂，基本未再发心绞痛，过劳后偶胸闷气短，食纳好转，大便通畅，已无下肢浮肿，前方去生山楂、炒麦芽，加*芪至45g，续服14剂。2个月后随访患者诉心绞痛消失，体力增加，精神佳，可步行2.5km。按：心为神之舍，血之主，脉之宗，在五行属火，为阳中之太阳。《素问·五脏生成论》曰：“诸血者皆属于心”，《素问·六节藏象论》曰：“心主血脉，心者，身之本……其充在血脉。”血液流行不止，环周不休，需要以阳气为动力。心的功能首先是阳气，若寒邪内侵，心阳亏虚，温煦推动功能减退，则血脉瘀滞，发为胸痹心痛，正如《素问·调经论》所载：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此，其病机阳气虚衰为本，血瘀为标。该患者年老体虚，稍动即胸闷痛气促而喘，伴冷汗出，乏力，下肢浮肿，辨证为阳气虚衰、心阳不振，上焦阳气不足不能下暖肾水，肾的化气利水功能失调导致水饮内停，水饮上泛凌心则心悸，泛溢肢体则下肢浮肿。结合舌质暗红有瘀斑，双脉沉弦涩，考虑患者心阳虚衰，气血推动无力，血瘀水停，治以温振阳气、通阳化气为基础，兼活血化瘀，方以乌头汤合桂枝茯苓丸加减，全方以川乌、麻*宣痹通阳，疏通气血，其中川乌振奋阳气，麻*宣通郁滞，又可通阳以利水；桂枝通阳化气，温通经脉，合牡丹皮、赤芍、桃仁、水蛭、五灵脂活血化瘀止痛，兼以细辛温少阴，暖肾水，助阳化气兼有通络作用，正如《灵枢经·热病》曰：“心病治心，不得，索之水，水者肾也”，以白芍酸苦微寒制约川乌、细辛温燥之之性，以茯苓健脾利水，炙甘草、生山楂、炒麦芽健脾益胃。诸药相合，使心阳温，阴寒散，瘀血祛，心脉通，故取得良好效果。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第3期责任编辑：成建*1
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