来源：中国微侵袭神经外科杂志
作者：海**医大学（第二*医大学）医院神经外科脑血管病中心（王浩、乔宏宇、张磊、李子付、张永鑫、邢鹏飞、沈红健、张永巍、洪波、杨鹏飞、刘建民）；医院神经科卒中中心（王浩）
颅内大血管急性闭塞血管内取栓治疗的有效性和安全性已得到RCT研究证实并作为临床Ia级证据推荐。但对复杂入路病人，常规股动脉入路可能难以完成取栓操作。本研究总结3例经颈动脉直接穿刺治疗颅内大血管急性闭塞病例，现就其病例特点、操作要点与应用指征进行回顾总结。
1.病历摘要
病例1（图1）56岁男性；半年前因主动脉夹层行覆膜支架成形术及分流术。突发言语不能伴右侧肢体无力近3h入院。入院GCS9分（E3V1M5），NIHSS18分；嗜睡，完全性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力1级。入院后完善多模CT提示左侧颈内动脉末端闭塞。
图1左侧颈内动脉末端闭塞。1A主动脉弓造影显示夹层并覆膜支架成形术后，左侧颈内动脉经人工血管桥接至右侧颈总动脉；1B左侧颈动脉穿刺置鞘；1C左侧颈内动脉终末段闭塞；1DSWIM技术取栓后前向血流恢复，但仍有局部狭窄并可疑血栓形成，随后置入Solitaire6mm×30mm支架；1E观察20min前向血流稳定维持
入院后行股动脉入路脑动脉造影，术中可见病人主动脉夹层支架术后主动脉弓扭曲变形，左侧颈内动脉自右侧颈内动脉人工血管桥接，术中无法经左侧颈内入路行取栓治疗，决定直接穿刺左侧颈总动脉。行气管插管全麻，左侧颈内动脉穿刺，置8F股动脉鞘及8F导引导管。
造影可见左侧颈内动脉终末闭塞，考虑心源性栓塞，经导引导管置入6F中间导管（Navein），左侧颈内动脉末端行3次抽吸取栓操作后，前向血流恢复欠满意，随后选用Solitaire6mm×30mm行支架取栓联合中间导管抽吸取栓后（SWIM技术），前向血流恢复至mTICI2b级，左侧大脑中动脉局部狭窄并有疑似附壁血栓形成，观察20min后前向血流减慢并有再次闭塞可能，予以补救性解离置入Solitaire6mm×30mm支架，术后即刻头颅CT可见少量造影剂渗漏，术毕穿刺部位局部压迫20min后加压包扎，术后24h复查头颅CT未见明显出血征象。90d随访mRS2分，病人拒绝行CTA或MRA复查。
病例2（图2）84岁女性；突发左侧肢体无力、意识欠清3h入院。NIHSS16分，头颅CT未见颅内出血，考虑急性大血管闭塞。常规股动脉穿刺后造影见Ⅲ型主动脉弓，多次尝试后无法建立取栓通路。经右侧桡动脉穿刺后仍不能建立取栓通路，随后气管插管全麻，右侧颈动脉穿刺，置入8F股动脉鞘，造影见右侧大脑中动脉M1段闭塞（心源性栓塞可能性大），置入6F中间导管（Navein），经微导丝、微导管引导至右侧大脑中动脉病变部位，直接抽吸取栓后造影见前向血流恢复再通，再通程度达到mTICI3级，术毕穿刺部位局部压迫20min后加压包扎，术后90d随访mRS1分，病人拒绝行影像学复查。
图2急性大血管闭塞。2AⅢ型主动脉弓，右侧头臂干开口与主动脉弓呈锐角，无法建立通路；2B右侧桡动脉建立取栓通道仍然无法完成；2C右侧颈动脉穿刺建立取栓通道；2D右侧颈内动脉终末段闭塞；2E~2F中间导管到位行抽吸取栓后血流恢复至mTICI3级
病例3（图3）89岁女性，突发意识不清、言语障碍及右侧肢体无力2h入院。NIHSS18分，CTA检查提示左侧颈内动脉终末段闭塞，牛型主动脉弓且左侧颈总动脉起始部扭曲，提示困难入路，常规行股动脉穿刺，取栓入路无法建立。急行气管插管全麻，左侧颈动脉穿刺置入8F股动脉鞘及8F导引导管，造影可见左侧颈内动脉终末闭塞，应用6F中间导管（Navein）单纯吸栓2次，支架联合抽吸取栓1次后前向血流复通，短暂观察后见左侧大脑中动脉局部夹层并前向血流减慢，予以Solitaire6mm×30mm支架解离释放，前向血流恢复并维持mTICI3级。术后穿刺部位行经皮颈动脉切开缝合穿刺部位，术后24h复查头颅CT提示左侧大脑半球水肿并出血征象，提示可能出现再灌注损伤，随后病人因再灌注损伤脑疝形成死亡。
图3左侧颈内动脉终末段闭塞。3A术前CTA提示牛型主动脉弓且左侧颈总动脉起始部扭曲；3B行左侧颈动脉穿刺建立通路；3C左侧颈内动脉终末段闭塞；3DSWIM取栓技术行取栓治疗，观察5min后可见局部夹层样改变，前向血流减慢，置入Solitaire6mm×30mm支架后前向血流恢复
2.讨论
对拟行颈动脉穿刺取栓治疗的病人，为避免穿刺后潜在血肿压迫气道，均需在气管插管全麻基础上进行操作。常规穿刺部位一般选择锁骨头以上3~4cm水平作为穿刺点，术者指腹以胸锁乳突肌前缘为参照，触及颈总动脉搏动并判断管腔纵向走行以确定穿刺点与方向。采用前壁穿刺技术，见动脉回血后导入导引导丝并在路图下将导引导丝置于颈内动脉内，随后置入8F股动脉鞘（市场尚无专用颈动脉鞘）。
穿刺点位置过低会造成动脉鞘与颈动脉走行接近直角从而导致鞘管打折，穿刺点过高（过于接近颈动脉分叉部位）在进行穿刺时穿刺针可能会损伤颈动脉窦；因此，若条件允许，可考虑行超声引导下颈动脉穿刺。颈动脉穿刺完成后给予全身肝素化，维持激活凝血时间在~s，随后根据取栓材料不同，可应用抽吸技术、支架取栓、取栓联合抽吸技术进行血管内治疗。术后对穿刺点多采用压迫方法或局部皮肤切开的血管壁缝合（本研究3例未行肝素中和），因颈动脉周围缺乏肌肉及结缔组织支撑，Cordis插塞式血管封堵系统并不适用于该部位的穿刺点压迫封堵。
ProGlide因其缝合器头端偏长，颈动脉部位血管迂曲可能无法进入足够深度从而造成缝合困难，而Starclose以及Angioseal应用于颈动脉穿刺部位的国内外报道有限，需进一步研究。NII等报道27例成功经颈动脉穿刺治疗颅内动脉瘤病例，病人均不能经常规股动脉通路完成治疗，随访显示疗效满意。而颈内动脉剥脱治疗技术也已经非常成熟，因此，对急性前循环大血管闭塞病例，在常规股动脉穿刺通路不能有效建立的情况下，经颈动脉直接穿刺可作为一种备选方法。
研究显示：发病6h内大血管急性闭塞病人，有效靶血管开通可使病人不同程度获益，合理筛选急性前循环大血管闭塞病人，治疗时间窗可扩大至24h。故对经评估（如Rapid软件分析，磁共振DWI/PWI不匹配等）存在可挽救半暗带的超窗病人，在面对复杂主动脉弓（主动脉弓扭曲、变异、重度狭窄），不能建立有效主动脉弓-颈动脉取栓通路的情况下，建立颈动脉穿刺通道并完成治疗，仍有可能增加病人获益概率。
研究显示：更大直径的取栓支架可增加取栓后靶血管有效再通率。考虑到Solitaire取栓支架的可解脱性能，在提高取栓效率的同时兼顾术中可能的补救性支架置入，且不增加病人经济负担；因此，本研究中2例病人均选取6mm直径取栓支架作为取栓首选支架，术中影像显示6mmSolitaire支架仍有较好管腔适应性能。随着相关产品的价格以及医保*策调整，选取更适合靶血管管径的支架进行补救性置入仍是合理选择。
对颈动脉穿刺部位的闭合，目前尚无统一意见，临床倾向于采用局部相对长时间压迫并加压包扎，主要因为颈动脉周围缺乏类似股动脉周围丰富的肌肉和结缔组织支撑，目前市售压迫性器材均不能有效对该穿刺点进行确切压迫止血。其次，如果将穿刺鞘相对长时间留置于颈动脉内并期望其形成局部栓子封堵穿刺点，则其导致颈动脉内形成继发血栓风险过高。因此，本研究选用局部压迫20min左右加压包扎，或行外科手术切开缝合。
而高龄病人，经颈动脉穿介入治疗后采用局部压迫是安全的。急性颅内大血管闭塞，术中发现通路复杂而不能建立常规股动脉-主动脉弓-颈动脉取栓通路的情况下，经颈动脉穿刺治疗可作为有效的备选方案。
来源：王浩,乔宏宇,张磊,李子付,张永鑫,邢鹏飞,沈红健,张永巍,洪波,杨鹏飞,刘建民.前循环血管急性闭塞经颈总动脉穿刺取栓[J].中国微侵袭神经外科杂志,(04):-.
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