早期，下肢动脉疾病的腔内治疗方式以普通球囊血管成形术（POBA）为主，即通过机械力扩张狭窄或闭塞的病变获得管腔。近年来，随着腔内技术的发展，下肢动脉腔内治疗手段越来越丰富，包括了DCB、DES、减容技术等。但是无论哪种腔内治疗方式，血管管腔的扩张与塑形都不容忽视。年4月3日，在美敦力下肢动脉挑战论坛——MACS上，医院介入血管外科的杨敏教授就对“不同病变血管管腔的扩张与塑形”这一话题的思考，作了精彩的阐述。
单纯POBA治疗，管腔获得不理想早期的临床数据显示，对于5～12cm病变，POBA技术成功率为59％～78％，12个月一期通畅率为42％～71％；而对于≥10cm病变，6～12个月再狭窄率高达35％～65％，且对于平均长度为6.4cm的病变，补救支架植入率高达40％。随着研究的深入，血管外科医师发现针对长段、复杂病变的治疗，POBA后补救支架植入率很高，且病变越长越复杂，支架植入率越高，其中Complicance研究中补救支架植入率高达77.8％。
新时代，“老”技术——球囊扩张之我见在下肢腔内技术飞速发展的当下，球囊扩张对于血管管腔获得仍发挥重要作用。杨敏教授根据球囊扩张的作用，将其分为三类：
1、破坏性扩张：目的是获得管腔；手段包括高压球囊（1:1.05）、震波球囊、切割球囊；适用于长段钙化闭塞病变，预计后续植入支架。
a）CrackandPave技术：典型的破坏性扩张，即针对钙化闭塞性病变，导丝导管建立血管通道后，直接植入覆膜支架，并进行侵略性的支架内球囊扩张操作，随后联合高支撑性支架植入，强强联手，互为补充。由于覆膜支架的植入，不仅可以保护随后的球囊不因钙化斑块的尖锐碎片而破裂，还能有效防止血管扩破致明显的外渗。
b）特殊球囊：刻痕球囊和震波球囊，其中震波球囊是通过声压波技术作用于钙化斑块，达到震裂斑块的目的，而不影响正常管壁。DISRUPTPADⅠ～Ⅲ研究表明震波球囊技术成功率、即刻管腔获得以及短期内免于TLR发生率均表现不俗（图1）。图1.DISRUPTPADⅡ研究针对严重钙化病变的安全性和有效性数据
2、保护性扩张：目的是获得管腔同时减少夹层；手段包括刻痕球囊、巧克力球囊等；适用于计划使用DCB，且尽量避免使用支架的病变。
a）夹层的存在会严重影响预后：下肢动脉夹层的分型主要是借鉴冠脉的治疗经验。一项探究下肢动脉腔内血管成形术后夹层发生情况的系统性回顾分析显示，PTA导致的夹层是术后并发症和病变处再狭窄的危险因素之一，其发生率约为7.4％～84％[1]。ILLUMENATEGlobal、IN.PACTGlobalCTO和IN.PACTGlobalLongLesion等真实世界中DCB相关研究中也表明了≥D级夹层的发生率约为20％，与实际临床工作经验相符。年，Kobayashi等[2]介绍了一种简化的球囊血管成形术后夹层的分类方法，A型为造影显示无夹层，B型为夹层宽度＜1／3管腔，C型为夹层宽度＞1／3管腔；并进一步阐述了长病变、CTO病变、TASCC／D级病变更容易发生夹层，且夹层越严重，一期通畅率越差（图2）。
b）减少夹层的策略：Tan等[3]发现长球囊、长时间扩张能够减少夹层的发生。巧克力球囊通过巧妙的镍钛丝约束结构，在球囊表面创建枕部和减压槽，在扩张过程中实现了良好管腔获得的同时降低血管损伤。ChocolateBAR注册研究[4]结果表明补救支架植入率为1.6％（n＝4），夹层的发生率为22.5％，其中A级为2％，B级为10.7％，C级为10.7％，D级为0.4％，无E和F级夹层。与其他ATK和BTK研究横向比较，ChocolateBAR注册研究限流性夹层的发生率和补救性支架的植入率都是最低的（图3）。图2.不同类型夹层3年一期通畅率
图3.ATK和BTK相关PTA的横向研究对比
3、修复性扩张：目的是修复已经发生的内膜损伤及夹层，减少支架植入；手段为非顺应性球囊（1:0.9）；适用于减容或DCB扩张后病变残存夹层病变。
病例分享
修复性扩张病例分析（男性，59岁）主诉：左下肢发凉，跛行7余年，跛行距离约m。
ABI：右侧0.93，左侧0.63。
既往史：高血压2型；糖尿病；吸烟史。
查体：左股动脉搏动弱，左足背及胫后动脉搏动未及，左足皮温减低。
术前CTA：左侧股总重度钙化。
手术过程手术过程（一）：翻山入路，确认导丝导管真腔内通过病变后，予以Turbohawk斑块旋切术，旋切后造影显示明显内膜损伤。
手术过程（二）：随后采用小球囊予以修复性扩张，造影显示明显改善；予以DCB治疗。
总 结
针对不同病变，应予以个性化治疗策略。破坏性扩张，保护性扩张，修复性扩张明确球囊扩张的定位。根据不同病变、不同目的，选择恰当的扩张方式；根据扩张方式，选择合适的手术及器材。参考文献[1]ArmstrongEJ,BrodmannM,DeatonDH,etal.DissectionsAfterInfrainguinalPercutaneousTransluminalAngioplasty:ASystematicReviewandCurrentStateofClinicalEvidence.JEndovascTher.;26(4):-;[2]KobayashiN,HiranoK,YamawakiM,etal.Simpleclassificationandclinicalout