书屋理念--精通解剖精确诊断精简治疗
病例
患者：刘某，男，67岁，长春人。
主诉：间歇性跛行6年，加重7天。
病史：6年前无诱因出现小腿后侧疼痛，行走加重，左腿重，右腿轻，休息后自行缓解，可继续走路。曾就医院骨科，诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术治疗，患者拒绝，予以中西药物及物理治疗，未见好转。7天前症状加重，经人介绍来诊。高血压病10年；冠心病10年；冠脉支架术后4年；糖尿病4年；高脂血症4年。
现症：双小腿后侧疼痛，步行约米后疼痛难忍，左重右轻，休息后缓解，而后可以再走。
处置：以“腰椎管狭窄症”收入院治疗。
问诊：是否腰痛？
答：没有。
问：疼痛特点？
答：步行米后加重，休息后症状缓解。
问：是否需要下蹲或者坐下休息？
答：只要不走就行，怎么休息都可以缓解。
问：双侧疼痛一样吗？
答：不一样，左侧重，右侧轻。
问：大小便是否正常。
答：正常。
查体：腰部活动自如，压痛（-），叩击痛（-），无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧足大指背伸和趾屈正常，双侧跟、膝腱反射正常，双下肢皮肤感觉正常；左小腿皮肤有瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧，两腿肤色差异不大。
追问：是否有过下肢血管栓塞？
答：左腿确有一条血管闭塞。
思考：症状与腰椎管狭窄症不符——小腿痛一轻一重，休息无须坐位或下蹲；体征与腰椎管狭窄症不符——左小腿皮肤瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧。据血管闭塞病史及皮肤瘀斑、静脉曲张、皮温低,考虑小腿行走后疼痛是由血管闭塞症引起？为进一步明确诊断，提检左下肢血管彩超及腰椎CT。
彩超：左下肢动脉硬化闭塞症，股浅动脉中下段、股深动脉上段及腘动脉轻—中度狭窄，胫前动脉接近闭塞，胫后动脉中上段重度狭窄近闭塞，足背动脉闭塞，左小腿肌间静脉扩张。
腰椎CT：腰椎退行性变，腰2/3、3/4椎间盘膨隆，腰4/5、腰5/骶1间盘突出。
诊断：左下肢动脉硬化闭塞症
处置：转到吉大三院血管外科治疗。
讨论：腰椎CT示腰椎间盘突出，但没有典型临床症状及阳性体征，舍影像从症状体征，排除腰椎间盘突出症；双侧小腿疼痛一轻一重，皮温一高一低，休息不受体位影响，与腰椎管狭窄症症状不符，加之影像不支持，故不予诊断；左下肢彩超示左下肢动脉硬化闭塞，诊断为“左下肢动脉硬化闭塞症”。
附：
腰椎管狭窄症的诊断要点：
1、患者坐位或蹲下休息症状缓解；
2、多为双侧下肢疼痛、麻木；
3、下肢皮肤感觉异常；
4、下肢皮温正常；
5、间歇性跛行，这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现；
6、严重者可出现大小便异常感觉；
7、严重者可出现下肢腱反射异常。
下肢动脉硬化闭塞症诊断要点：
1、任何姿势的休息都可缓解；
2、皮肤感觉正常；
3、多数单侧肢体出现；
4、皮温较健侧低；
5、间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现。
6、二便正常；
7、腱反射正常。
警示：
若将下肢动脉硬化闭塞症多由动脉粥样发展而来，血管壁形成斑块较多，若误诊为腰椎管狭窄症，予以下肢推拿治疗，一但斑块脱落，在心脑肺等部位造成栓塞，其后果不堪设想。
对于年龄大、高血压、高血脂、高血糖患者必须予以高度重视，推拿治疗前尽量排除下肢、腹部、颈等部位血管病变，避免误诊误治。
前人，
捧着“土豆”，
安全离开了雷场，
带走的，
不是危险，
而是你那颗警惕的心；
留下的，
不只“安全通过”的足迹，
还有那尚未引爆
深深埋藏的
雷。
作者：李忠明
培训信息
名称:齐博腰腿痛的辨构论治实战班（精确诊断与简化治疗）
时间:年1月6-7日
地点:南京市衍生健身
联系:手机