锁骨下动脉支架内再狭窄病例分享
支架后再狭窄的因素及机制较多，如内膜过度增生、支架因素，除规律二级预防外，术后定期随访对发现支架后狭窄非常重要。
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病例主诉
男性，63岁。主诉：左侧锁骨下动脉支架植入术后16月。
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病史
现病史：
?年11月突发头晕，走路不稳，医院诊断：右颞顶枕叶脑梗死，右侧颈内动脉闭塞。?年12月于我院行左侧锁骨下动脉支架植入术+右侧颈内动脉闭塞血管支架植入术，?年2月复查全脑血管造影术：右侧颈内动脉支架植入术后，左侧锁骨下动脉支架植入术后合并轻度狭窄，继续二级预防治疗。?年5月头颈部CTA：右侧颈内动脉起始段支架变形，管腔中度狭窄。?年10月11日脑血管造影：左侧锁骨下动脉支架内重度狭窄，予左侧锁骨下动脉狭窄球囊扩张成形术。此次为复查脑血管入院。
既往史：年卒中后抑郁病史，腹主动脉瘤支架植入术，巨幼贫血20余年、高血压病、2型糖尿病。脊髓灰质炎病史，遗留右下肢乏力。
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入院查体及辅助检查
查体：内科查体（-），右下肢肌萎缩，右下肢肌力4+级。
糖化血红蛋白测定5.9%。葡萄糖4.25mmol/L。
血脂八项：总胆固醇(CHOL)2.50mmol/L，
低密度脂蛋白胆固醇(LDL)1.43mmol/L，
同型半胱氨酸13.78μmol/L。
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术前分析
-12-21球囊（6*20mm）,XACT自膨支架(8-10*40mm）残余狭窄20%
-12-21右侧颈内动脉闭塞再通术，赛诺球囊（2*15mm）Wallstent(7*30mm）自膨支架，雅培球囊（4*20mm）
-2右侧颈内动脉支架术后轻度狭窄，左锁骨下动脉支架内轻度狭窄，程度约30%（红箭头）
-10复查造影发现左锁骨下动脉重度狭窄，行球囊扩张治疗，雅培外周球囊（6.0*20mm），残余狭窄20%
?-5月为再复查入院，头颈CTA:左侧锁骨下动脉管腔狭窄60-70%。左侧锁骨下动脉支架内再次出现狭窄。?TCD提示左侧椎动脉逆向血流。
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手术指征
?患者既往脑梗塞病史，左侧锁骨下动脉支架后再狭窄，给予a球囊扩张后随访再次出现支架内再狭窄，且TCD提示盗血，手术指征明确。
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术前诊断
术前诊断：
1、左锁骨下动脉支架置入术后再狭窄
2、右侧颈内动脉支架术后轻度狭窄
3、脑梗塞后遗症期
4、腹主动脉瘤支架置入术后
5、高血压2级很高危组
6、2型糖尿病
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手术经过
-5造影提示左锁骨下A支架内再狭窄80%。术中选择外周球扩支架（8*29mm）,球扩未见残余狭窄。
总结与思考
病例思考?问题.患者在规律药物治疗前提下，锁骨下动脉选择植入自膨支架1年余，反复出现支架内再狭窄原因？支架再狭窄后予支架处理多长时间随访合适？
?点评：该患者第一次左锁骨下动脉支架置入自膨支架后残余狭窄20%，3个月复查狭窄变化不明显。第一次支架术后16个月发现血管狭窄程度明显加重，给予单纯球囊扩张后随访再次狭窄。支架后2次狭窄原因，患者血管危险因素控制良好，可能与第一次术后残余狭窄相关，内膜过度增生引发支架内狭窄。对于支架术后残余狭窄，可以适当增加随访次数，如3个月、半年、1年随访，甚至更长的随访。?
本期点评专家：医院缪中荣教授
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