为提高血管外科医师对颈动脉粥样硬化疾病的重视，加强脑卒中的筛查和颈动脉剥脱术培训基地的建立和规范化管理。首都医科医院（医院）血管外科陈忠教授，在年9月14日天津举办的第七届华北血管大会（NEC）上，分享了其中心及国外针对颈动脉粥样硬化记狭窄的治疗经验。
医院经验分享
医院自年~年4月，行颈动脉手术1,例。技术成功率为%，均为单侧干预治疗。CEA共例（52.4%），其中重度狭窄例（70%~89%）。CAS共例（47.6%），其中重度狭窄例。CEA与CAS两组间，年龄、性别、危险因素、伴发病症等基线无显著差异。
CEA组：应用补片者例（75.8%），未应用补片者例（24.2%），其中外翻式剥脱11例。应用和未应用转流管患者分别为49例和例。高位颈动脉分叉病变31例。6例特殊病例，均为手术探查发现颈内动脉闭塞，远端无流出道结扎处理。
CAS组：均应用远端脑保护装置。其中，极重度狭窄（≥90%）患者38例。开环支架植入例，闭环支架植入例。术中行后扩张例，同侧卒中5例；未后扩张例，同侧卒中5例。
并发症：总体发生率较低，围手术期死亡率和脑出血都维持在0.5%以下（Table1~2）。
Table1
主要并发症
Table2
其他并发症
术后随访：术后3个月、半年、1年、2年、3年彩超随访再狭窄发生情况，两组无显著差异。4年结果显示CAS组趋势更佳。但就国外的大宗数据来看，两者无显著差异。
国外数据分享
年JournalofVascularSurgery上一项多中心回顾性研究：纳入了~年47,例患者，CAS、CEA两组围手术期卒中风险总体在2%~3%。
年WorldNeurosurgery杂志上一项研究：收录~年美国ACS-NSQIP数据库53,例患者，总患者群体术后30天卒中发生率为1.45%。
年JournalofVascularSurgery上一项针对年3,例患者的Meta分析：术后30天卒中发生率CAS组（2.9%）显著高于CEA组（1.82%）；术后30天心肌梗死发生率CAS组（0.66%）低于CEA组（1.5%），无显著差异。
年BritishJournalofSurgery上一项纳入年,例患者的Meta分析：术后30天卒中发生率CAS组（2.8%）高于CEA组（1.4%）；术后30天心肌梗死发生率CAS组（1.5%）低于CEA组（3.2%）。
晚期并发症方面，相对与CEA，既往研究显示CAS在再狭窄率方面一直是弱点。CREST研究10年随访结果显示：CAS组与CEA组术后同侧卒中发生率没有差异；长期（10年）再狭窄率或血运重建结果无差异。而中国，临床CAS数量大于CEA。而且，国内存在随访不系统，宣教不够，再狭窄发现不及时等问题。严格病例筛选和学习曲线成长，有助于良好临床结局的获得。
对于倾向于选择性使用转流管的医师而言，TCD、EEG（脑电图）、SP（反流压）等常作为参照指标。其中，反流压的参照值选择，不同医师也并不一致，总体在45±5mmHg。国外中心CEA术中是否使用转流管仍有争议。有术者常规使用转流管，也有人倾向于选择性使用，还有部分倾向于不使用。补片的使用也各不相同。
脑保护方面，三种脑保护装置的临床有效性、安全性无显著差异，鉴于球囊阻断可能会导致可逆的神经系统功能障碍（约10%的发生率），滤网在国外依然作为主流脑保护措施。对于极度扭曲或严重狭窄病变，可考虑近端保护装置。
CAS支架选择方面，年欧洲一项单中心临床随访结果显示，闭环支架与开环支架在围手术期及术后30天内的不良反应发生率没有显著差异，但闭环支架手术中靶血管痉挛发生率较开环支架高（23%vs.11%，P＝0.）。而且开环单位面积大于7.5mm2的开环支架可能会造成术后30天内更高的卒中发生率。
总结
术前充分评估应注意以下几点：对颅内侧枝代偿的评估；注重体位及术野的充分显露；高位病变术前标记；开放阻断、排气时改变体位；分清剥脱层次，充分剥离残存碎屑，固定内膜方式；术中测定反流压，平均压＜40mmHg应用转流管；开放阻断时，严格控制血压，必要时麻醉医师降压过程中，可部分阻断颈总动脉TCD监测MCA血流；术后病房宣教。
围手术期应合理应用药物：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑）；降脂药（他汀类药物）；抗凝（术中监测ACT，术前或术后根据病情与合并症应用肝素）；有效控制血压、减轻过度灌注的药物；控制糖尿病、高血压等基础病变。
未来，还有许多关于颈动脉动脉粥样硬化疾病治疗的相关问题需要我们共同努力去探索和研究。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇