精彩病例讨论case(4）——准分子激光联合药物涂层球囊冠状动脉成形术治疗川崎病冠状动脉再狭窄
CaseReport：
Combinationofdrug-coatedballoonangioplastyandexcimerlaser
coronaryangioplastyablationforcoronaryrestenosisofKawasaki
disease
何国祥编译
精彩病例讨论case(4）——准分子激光联合药物涂层球囊冠状动脉成形术治疗川崎病冠状动脉再狭窄CaseReport：
Combinationofdrug-coatedballoonangioplastyandexcimerlaser
coronaryangioplastyablationforcoronaryrestenosisofKawasaki
disease
第4场讨论
1、简要病史：
47岁因为单形性室性心动过速入院。1岁时患川崎病（KD）。35岁时患急性前间壁心肌梗死和心室颤动。经紧急冠状动脉造影：冠状动脉左前降支(LAD)动脉瘤远端的急性血栓闭塞。进行了直接PCI与裸金属支架(BMS;Multi-LinkPenta3.5mmx13mm,GuidantCorp.,SantaClara,CA,USA)植入。此后，因为信号平均心电图阳性和室性心动过速（VT）植入了ICD（implantablecardioverterdefibrillator)(VirtuosoVR,Medtronic,Minneapolis,MN,USA)。后来，ICD检测到了VT，予以抗心动过速起搏。此次入院后紧急冠状动脉造影（图1）：图12、今天讨论的问题：
（1）图1冠状动脉造影表现？
（2）处理？
3、上一次（第1场讨论）提出的问题：（1）图1冠状动脉造影表现：PCI前冠状动脉造影显示右冠状动脉近端和远端巨大囊状冠状动脉瘤，左主干到左前降支均有钙化。支架节段以白色虚线双箭头显示。(A)右冠状动脉造影左前斜图；(B)左冠状动脉造影右前斜图。BMS=裸金属支架。（2）处理:在征得患者知情同意后，行PCI处理LAD再狭窄病变。经桡动脉途径，6-FBL3.5指引导管(HeartrailII,Terumo,Tokyo,Japan)，Sion引导导丝(AsahiInteccCo.,Ltd.,Aichi,Japan)，SortanaFX微导管(KanekaMedix,Osaka,Japan)成功地到达左前降支（LAD）远端。OCT(opticalcoherencetomography，DragonFryJP,St.JudeMedical,St.Paul,MI,USA)图像显示金属裸支架（BMS）已被内膜覆盖，但BMS远端信号减弱。罪犯病变处包括部分钙化的新内膜形成。这些发现提示新生内膜动脉粥样硬化。在冠状动脉瘤里面，有非漂浮的血栓，瘤的边缘钝，信号强度衰减(图2A–D)。图2A–D4、今天讨论的问题：（1)进一步处理？5、上一次（第2场讨论）提出的问题：（1)进一步处理：
另外的支架植入被认为是具有挑战性的，因为病变非常接近冠状动脉瘤，具有有增加支架贴壁不完全的趋势。普通球囊单纯的血管成形术(POBA)有较高的再狭窄率，故选择药物涂层球囊（drug-coatedballoon，DCB）治疗再狭窄病变。在使用DCB之前,需要充分的预扩张。首先，先使用1.4mm激光导管进行（excimerlasercoronaryangioplasty，ELCA）ELCA，以60mj/mm和40Hz频率进行斑块消蚀，ELCA消融后，斑块减少(图3A-C)。图3A-C
最小管腔面积由0.98mm2改善到5.03mm2。然后，以3.5x10mmFlextome切割球囊(BostonScientificCo.，Natick,MA,USA)18atm进行预扩张。OCT显示罪犯病变得以很好的扩张而未发生明显的夹层。最后，进行了4.0x20mmSeQuentPleaseDCB(B.Braun,Melsungen,Germany)8atm和60s血管成形术。冠状动脉造影(CAG)显示了一个可接受的结果，OCT结果未见明显夹层、撕裂(图3D-F)。最小管腔直径（minimumlumendiameter，MLD)达3.37mmx2.79mm,最小管腔面积（minimallumenarea，MLA)7.34mm2。随访1年，CAG和OCT结果显示MLD和MLA均无显著缩小和变化（图3G-H）。
图3D-F
图3G-H
6、今天讨论的问题：
（1）小结与点评？
7、上一次（第3场讨论）提出的问题：
（1）小结与点评：川崎病（Kawasakidisease，KD）最早于年在日本被发现。未经治疗的KD患者中25%可发展为冠状动脉瘤[Braunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine.3rded.Philadelphia:Saunders;]。阿司匹林和静脉注射免疫球蛋白的混合物联合治疗可以减少冠状动脉瘤的发生达5%，这对死亡率有重大影响。然而，这些冠状动脉瘤病人中高达20%最终发生冠状动脉狭窄[CurrOpinCardiol;27:–7]。虽然缺血性心脏病经常有冠状动脉瘤和严重的钙化，但尚没有关于如何治疗KD的缺血性病变的专家共识。如果冠状动脉狭窄病变主要是由内膜肥厚而非钙化引起，POBA（Plainoldballoonangioplasty，POBA)是被推荐的。但单独应用POBA具有相对高的再狭窄率，有产生新的冠状动脉瘤的可能[Circulation;:–10]。植入支架可获得高的血管有效直径，但对这类病人植入药物洗脱支架（DES）的病例很少[KoreanCircJ;41:53–7]。也有对DES过敏和导致支架内血栓形成的报告[PatholInt;60:–8]。支架植入有时很具有有挑战性，因为冠状动脉狭窄常发生在冠状动脉瘤附近，增加了支架贴壁不全的趋势。冠状动脉内膜旋切是重度钙化病变的有效治疗方法，但对新生动脉粥样硬化病变的疗效研究尚少。准分子激光冠状动脉成形术（excimerlasercoronaryangioplasty，ELCA）是独一无二有助于组织消融的血运重建方式。ELCA联合经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)可获得比单纯PTCA治疗支架内再狭窄(ISR)病变更大的病变血管管腔直径[Circulation;96:–9]。药物涂层球囊（drug-coatedballoon，DCB）血管成形术是一种治疗ISR病变的有效方法，但对KD患者的疗效尚不确定[JAmCollCardiol;59:–82]。而ELCA联合DCB是治疗KD患者冠状动脉再狭窄病变的有效方法，此例为这一方法的首列报告。8、此列处处：JCardiolCases；15：18–21正在正在进行精彩病例CaseNo.讨论，欢迎踊跃参与有奖讨论！