上次我们讲了老年外周动脉狭窄疾病中的颈动脉狭窄。今天我们接着来看看老年人常见的另一种外周动脉疾病：慢性下肢动脉闭塞性病变。动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞引起肢体缺血，是全身动脉粥样硬化疾病在下肢的表现。下肢动脉硬化疾病的发病率在40岁以上人群中约为4%~10%。在70岁以上人群可达15%~20%。它的高为人群包括＞60岁的男性、长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病，病变的部位可在髂动脉、股腘动脉、膝下动脉，尤以动脉分叉开口处多见。下肢动脉狭窄的患者发生致死性心梗和中风风险增加2~3倍。实际的患病率大概在中国接近两千万人。在年龄＞50岁的人群中，这个比例大概占9.5%。这个图可以看到下肢动脉发生病变最主要是在股腘段。
下肢动脉狭窄及闭塞的危险因素和颈动脉狭窄相似。包括性别（男性）、年龄、糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症、高纤维蛋白血症和高半胱氨酸血症呈正相关。其他高危因素有：年龄＞50岁的糖尿病患者，伴有一项其他动脉粥样硬化的危险因素；年龄在50~64岁之间有吸烟史或糖尿病；年龄＞65岁有冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉和肾动脉基本；运动后有下肢疲劳或下肢伤口难以愈合。特别需要强调的是30%的脑血管疾病患者和25%的缺血性心脏病患者合并有下肢动脉硬化闭塞（PAD），所以对于存在脑血管疾病或心血管疾病的患者，我们一定要筛查下肢动脉。
从刚才的高危因素里，我们可以看到吸烟和糖尿病是独立的危险因素、糖尿病患者下肢动脉疾病的风险增加2~4倍是最重要的危险因素。根据多项研究男性和女性糖尿病患者发生间歇性跛行的风险分别增加3.5~8.6倍，与糖尿病的严重程度和病程有关。糖尿病患者发生严重肢体缺血的风险明显高于非糖尿病患者。与非糖尿病的下肢动脉疾病患者相比有糖尿病的下肢动脉疾病患者接受大截肢率要增加7~15倍。而吸烟也是下肢动脉疾病的强有力的危险因素。吸烟的患者发生下肢动脉疾病的危险因素是发生冠心病的2~3倍。大型的流行病学研究证实吸烟患者发生下肢动脉疾病的危险度要增加2~6倍。发生间歇性跛行的危险会增加3~7倍。80%的下肢动脉疾病患者有吸烟史。吸烟的量和发生下肢动脉疾病的危险呈正相关。
下肢动脉狭窄的临床症状和体征包括以下几点：间歇性跛行表现为行走时发生腿痛，休息后可以缓解，臀部、大腿、小腿或者足部的肌肉疼痛。腿或者足部的毛发缺失，腿、脚趾伤口不愈合或者愈合十分缓慢。下肢或者足部的温度下降，腿的颜色发生改变（苍白或者青色），脉搏减弱或者消失，或者出现了坏疽。当然还有一部分患者是没有任何症状，只是在体检时发现了疾病。
下肢的缺血程度分级包括两种：一种是Fontaine，一种是Rutherford分级法。可通过步行或踏步机来确定。
Rutherford分级0级代表无症状，1级轻度跛行，2级中度，3级重度，4级休息时缺血性疼痛，5级轻微组织缺失，6级较大的组织缺失。根据严重度分类的外周动脉疾病向上移动至少1级提示症状改善，除了5~6级，改善需要上移至第3级至少没有休息时的缺血性疼痛。
我们如何诊断外周动脉疾病呢？首先最简单的方式就是扪诊，包括了股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动的扪诊。根据搏动情况可判断动脉病变的大致平面。0=无1=明显减弱2=减弱3=正常
另外的诊断方式是第一个需要提到的就是踝肱指数，踝肱指数是一个非常方便操作，不需要借医院也能方便筛查的一种诊断方法。测各节段动脉压，如节段压差增大提示该节段动脉有狭窄存在。当踝肱指数＞1.3，提示动脉壁钙化，正常值为0.9~1.3。0.7~0.89提示轻度的狭窄，0.5~0.69提示中度的狭窄，＜0.5提示重度的狭窄。而另外常用的诊断方式包括彩超、CTA、MRA和DSA。同样DSA血管造影是诊断的金标准，怀疑有下肢动脉疾病的患者进行诊断的流程：当踝肱指数低于0.9的时换，我们直接诊断为下肢动脉狭窄。而当患者在0.9~1.3之间又存在症状的情况建议运动实验后测定踝肱指数。如果运动后踝肱指数下降超过了20%也能诊断下肢动脉狭窄。大家对外周动脉狭窄的重视程度往往不够，认为它不会太严重。但是外周动脉疾病可以导致严重的肢体缺血的出现。包括休息时严重的缺血性疼痛、溃疡、组织缺失。而大多数严重肢体缺血患者患糖尿病占60%~80%。当出现这些症状的时换一定不能拖延，要尽快就医对于下肢动脉狭窄闭塞的患者。我们的治疗目标就是改善功能状态和生活质量。保留肢体发现和治疗动脉粥样硬化，防止动脉粥样硬化进展，对于下肢动脉狭窄疾病的患者，我们的治疗包括以下几点：
①戒烟
继续吸烟的患者面临阻塞性疾病恶化，心机梗死和中风的危险性肯定会增加。跛行患者行走能力的恢复和截肢率与吸烟也有直接的关系。
②控制血糖
尤其是合并神经病变的患者需要特别的注意。
③控制血脂
控制要求和颈动脉狭窄的患者相同
④控制血压
对于严重肢体缺血的患者应避免过度降压，以免加重静息时已存在的灌注不良状态。
而药物治疗最主要还是抗血小板治疗和稳定斑块治疗。行走训练可以延长患者的首次和绝对行走距离。只要动脉阻塞和狭窄是在盆腔和下肢患者没有心肺功能不全，没有伴随的关节病，没有严重的神经系统临床表现。行走训练的治疗意义可以即刻得到证实。当基础治疗和药物治疗没有办法解决疾病的时换可以选择手术治疗。包括血管成型术、支架植入术和其他的外科手术。包括了旁路搭建手术就是我们常说的搭桥。另外还有截肢术。那么手术指征是哪些呢？手术指征包括了严重的间歇性跛行，踝肱指数至少要＜0.7，缺血性静息痛，组织溃疡或者坏疽。Fontaine在2B以上，Rutherford分级在3~6期，对于老年患者来说选择治疗方案必须全面评估身体情况，选择最适合患者的治疗方式。动脉硬化性疾病是一个全身性的疾病。我们需要以整体的观念来指导治疗方案的制定。要注意冠心病、脑血管疾病的疾病风险，强调结合症状体征和多普勒测压，要充分进行肾脏功能的评估。了解造影剂肾病的风险，沟通患者接受放射线的剂量是否合适。
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