病例
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近期，医院唐熠达教授TAVR团队顺利为一名主动脉瓣重度狭窄，伴有胸腹主动脉钙化迂曲、横位心的患者行经导管主动脉瓣置换术，为广大主动脉瓣重度狭窄患者带来福音。
病史资料
□主诉
反复活动时呼吸困难3年余，再发加重1周。
□心电图
II度1型房室传导阻滞。
□既往史
高血压病史40余年，慢性肾衰、尿*症期8年，每周规律透析3次。肾性骨病，严重骨质疏松，5年前双髋关节骨质，左肩骨折，行左侧股骨头置换术，左肩钢板螺钉内固定术；2年前急性心肌梗死，于外院因腹主动脉迂曲，冠脉造影失败未行血运重建。
□术前胸片
□术前心脏超声
左房增大，余房室内径在正常范围。主动脉瓣增厚、回声增强，开放受限，收缩期主动脉瓣上前向血流速度增快，Vmax5.6m/s，最大压差PPG约mmHg，平均压差MPG约73mmHg，主动脉瓣瓣口面积AVA0.53cm2；二尖瓣后叶及瓣环增厚，后叶运动幅度减低，跨二尖瓣压差19mmHg，平均压差5mmHg。多切面观：左室下壁基底段、中段室壁变薄，回声增强，运动幅度减低，余左室各壁厚度及运动幅度未见异常；右室壁运动未见异常。心包腔未见异常。
术前超声
超声结论：
1.主动脉瓣退行性改变；
2.主动脉瓣狭窄（重度）+反流（轻度）；
3.二尖瓣反流（轻度）二尖瓣狭窄（轻度）；
4.三尖瓣轻度反流；肺动脉高压轻度（PASP39mmHg）；
5.左室舒张功能减退，左房压增高LAP25mmHg增大；
6.LVEF56%（2D）。
□主动脉CT
主动脉瓣三叶瓣，中重度钙化，钙化相对均匀分布在三侧瓣叶上，左冠开口位置不高，右冠开口高度可，法式窦结构大小可，瓣叶稍长，左心室大小可，升主动脉未见明显扩张，腹主动脉及主动脉弓弥漫钙化，胸主动脉及腹主动脉移行处可见明显扭曲，且管壁可见较多钙化。
主动脉瓣环周径72.7mm，面积.3mm2平均直径23.1mm；左冠高度9.9mm，右冠高度13.5mm；左侧股动脉内径5.9/6.7mm，右侧股动脉内径6.0/6.5mm；左室流出道周径24.1mm，瓦氏窦长轴32mm、短轴29.9mm，主动脉窦管交界处（STJ）高26.2mm、33mm；升主动脉平均直径35.2mm；瓣环夹角63°，横位心；主动脉扭曲成角。
术前主动脉及主动脉瓣周结构测量
瓣环角度和主动脉走行
□CT入路评估报告
双侧股动脉迂曲血管直径约为6mm，髂总处可见多处钙化斑块，胸主动脉及腹主动脉移行处可见明显扭曲，且管壁可见较多钙化，左颈总动脉和左锁骨下动脉开口处有明显钙化，可通过径均小于5.5mm，综合考虑优先尝试右股动脉为主入路，左股动脉为辅入路行TAVR手术。
血管条件差严重迂曲钙化加大了入路建立，输送器过弓，导丝跨瓣等各项操作难度。
病例分析及手术策略
□病例分析
主动脉瓣置换手术指征明确：主动脉瓣重度狭窄，Vmax5.6m/s，最大压差mmHg，平均压差73mmHg；症状3年。
□手术策略
结构性心脏病团队在术前对患者身体状况进行了详细的评估制定手术策略，顾及到患者年龄偏高，行外科换瓣手术需要体外循环，手术创伤大、出血多，虽然可以同期进行冠脉搭桥手术，但存在较大外科手术风险。
相比之下，行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)具有无需体外循环，手术创伤小、出血少，术后恢复快等特点。但患者血管入路条件差、难度大，并发症风险高，同时需要对患者术中尿*症容量进行管理，成为手术的另一难点。
术者团队与患者和家属进行了详尽沟通，经过综合评估后确认最终治疗方案：全身麻醉下行TAVR，置入一枚VenusA-Valve?L23主动脉瓣膜；Z-MED20*40mm球囊预扩；投照角度为CAUD5LAO6；入路选择右侧股动脉，左侧股动脉造影、右颈内静脉留置起搏导线，备左颈总动脉入路。备外科手术瓣膜置换。
□手术过程
1.入路器械输送挑战和技巧
右股动脉选择18F鞘管，左股动脉6F鞘管。经左股动脉利用“JR4+弯头泥鳅导丝、普通造影导丝”交替使用，推送导管至主动脉，留置Lunderquist导丝；
冠脉风险评估，完成冠脉造影，发现RCA-CTO，LCA-RCA3级侧支循环。
经右股动脉应用AL2+Roadrunner直头导丝、完成跨瓣，送第2条Lunderquist导丝至左心室；
2.沿长加硬导丝送入20mm球囊未能成功通过主动脉瓣，考虑与主动脉瓣口面积小、球囊头端直径偏大，胸腹主动脉钙化迂曲球囊通行不畅，心脏横位相关；
3.左冠开口稍低但窦部结构尚可且伴有中重度钙化，入路建立困难考虑行小瓣膜策略，直接释放瓣膜。沿导丝在输送鞘的支撑下送入VenusA-Valve?瓣膜。
随后采用Snare技术辅助跨弓，期间各术者配合默契，数次调整输送系统至不同角度穿过九曲“石弯”，最终顺利跨过主动脉弓，成功解决因横位心、入路迂曲导致的角度不佳以及输送器卸力的问题，同时避免了患者心脏及血管受损伤。跨过主动脉瓣后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳位置后，准备开始释放瓣膜。
4.瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影，瓣膜位置、效果满意；
术后超声提示人工瓣膜前行血流通畅，少量瓣周漏，主动脉瓣为生物瓣，瓣上血流Vmax3.29m/s，最大压差43mmHg，MPG32mmHg，较术前明显下降；（术前Vmax5.6m/s，最大压差mmHg，平均压差73mmHg）。
□术后管理：
患者术后转重症监护室留观，6小时后停用呼吸机，术后48小时转普通病房，术后第5天下床活动，术后第7天出院，出院后予双联抗血小板治疗，嘱定期复查。
经验总结
□综合权衡
TAVR手术从术前准备、术中操作到术后监护，需要整个心脏团队共同讨论制定策略，特别是高危患者；术前评估可协助手术策略的制定。术中及时、准确判断，在减少不良事件的基础上，助力瓣膜精准植入。
□术前预案
术前评估术中困难，备左颈总动脉入路、完善术前颈总动脉超声，体外循环等方案。
□跨瓣技巧
多种导丝和导管配合推送；术中小幅度活动增加瓣膜推送性；利用Snare技术实现在主动脉弓的通过。
□瓣膜妥协策略
阻塞风险和植入瓣膜型号、位置平衡妥协，允许一定程度瓣周漏、跨瓣压差、起搏器植入等，选择小型号球囊及瓣膜。
□患者的临床获益
高危患者术后6小时停用呼吸机，术后第5天下床活动，术后第7天出院，恢复良好。
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