腔内影像学技术发展对于精准介入有何重要意义？
遵循怎样的路径，能改变88%的造影指导下的PCI治疗策略？
优化PCI标准流程会给患者带来怎样的获益？
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年3月24日，由医院、医院医院的手术团队共同参与的“希冀未来”OCT优化介入手术交流论坛圆满举行。得益于PCI技术及腔内影像学技术的蓬勃发展，广大介入专家不断克服复杂冠脉病变，实现更为精准的介入治疗。光学相干断层成像（OCT）作为腔内影像学技术的重要评估手段之一，OCT指导下的优化介入治疗将更贴近精准PCI的理念。借助OCT为优化支架置入和减少支架相关并发症提供更多有价值信息的同时，MLD-MAX路径的提出为临床制定了一套标准化流程，使得术者可规范化地进行OCT优化介入治疗，为广大患者带来更佳的远期预后。此次会议上，来自各地的冠脉介入领域权威专家共聚云端，旨在通过介入手术示教、病例探讨，将精准PCI的价值和理念推广到更广大的医师群体中。
会议特邀哈尔滨医院候静波教授、贾海波教授担任影像学指导特邀嘉宾，由医院谷国强教授、杨秀春教授、刘金明教授、常亮教授、肖冰教授、张光明教授，医院张福春教授，医院张春来教授团队，医院孔令*教授团队共同参与手术演示及会议讨论。开场致辞OCTINTRAVASCULARIMAGING
作为本次会议的东道主，谷国强教授在开场致辞中表示，冠脉介入治疗在临床中已开展多年，目前国内PCI总量庞大，在世界上独占鳌头。腔内影像学技术的发展应用将进一步提高PCI的效率与质量，但国内腔内影像学技术的临床使用率仍不足。本次手术交流论坛特别邀请到众多在腔内影像学领域具有影响力的国内专家分享经验、答疑解惑，希望可以帮助在座的介入专家及线上同道，对腔内影像学技术尤其是OCT的临床使用达到更深层次的认识。候静波：OCT优化PCI标准路径MLD-MAXOCTINTRAVASCULARIMAGING
当前我国临床中OCT的使用率仅为1%，且限制OCT广泛应用的因素是多方面的，其中包括器械成本高的问题（目前正在逐渐得到解决），也有如何规范应用的问题。候静波教授在讲座中指出，目前限制OCT进一步发展的主要原因在于，缺乏全球统一的OCT优化PCI标准流程，且OCT临床获益的循证医学证据较为有限。因此，指导广大介入医师熟悉OCT优化PCI标准流程，充分认识OCT的临床获益具有切实临床意义。
MLD-MAX是从临床实践出发，为全球介入心脏病学专家量身定做的临床标准路径，该路径的出现，大大提高了OCT指导PCI的效率，因此，MLD-MAX被认为是目前OCT优化PCI的标准流程。
MLD：术前OCT指导制定策略，Pre-PCI：M斑块性质、L支架长度、D支架球囊直径；MAX：术后OCT评估疗效，PostPCI：M边缘夹层、A支架贴壁、X支架膨胀。
第一步：评估斑块性质，这是术前OCT评估的首要步骤，对于钙化病变可基于OCT钙化评分（0~4分）进行评价，从而决策钙化病变预处理方案，包扩球囊预扩、旋磨、准分子激光消融等。
第二步：确定支架长度与落脚点，通过OCT评估，避免支架置于不稳定脂质斑块上，同时避免内膜夹层、参考血管直径过小的问题。
第三步：评估血管直径以选择支架、球囊直径，在术前评估中选择合适支架尺寸和落脚点便能主动规避中膜夹层的发生。
术后OCT评估方面，相关循证证据显示，在左主干、前降支近端以及分叉部位，支架贴壁不良与术后血栓形成、支架再狭窄密切相关，通常认为支架梁距离血管壁≥0.2mm为贴壁不良，而通过OCT可以准确评估支架贴壁情况（雅培OCT机器默认标准：红色，严重贴壁不良≥0.3mm；*色，贴壁不良0.2~0.3mm；白色，可以接受＜0.2mm），从而指导医师是否选择进行后扩张，避免支架贴壁不良的发生。
支架膨胀情况与远期预后密切相关，支架膨胀后的面积接近或大于正常参考段的面积，则认为支架膨胀充分。一般而言，支架膨胀≥90%则为支架膨胀良好，支架膨胀≥80%则可以接受，支架膨胀＜80%则为支架膨胀不良；现有OCT器械可自动测量支架膨胀率，对于膨胀不良部位可通过非顺应性球囊高压后扩张以获得满意效果。从术前预处理到支架置入术后获益最大化，基于OCT的MLD-MAX诊断路径将帮助介入医师在PCI术中更好地进行治疗决策。
按照MLD-MAX的优化PCI标准流程所带来的最终获益如何？LIGHTLAB研究给出了明确的答案。LIGHTLAB研究旨在制定一套OCT指导PCI的标准流程，突破临床对OCT应用的传统印象，优化PCI结果，提高PCI效率。该研究共纳入2,例PCI病例，经筛选后获得例按MLD-MAX标准流程处理的病变。
结果显示，与造影相比，基于MLD-MAX的PCI标准流程，术前OCT改变了83%的治疗策略，术后OCT改变了31%的治疗策略，累计共改变了88%的治疗策略；其中，48%的病变经OCT评估后改变了对病变形态特征的评估；22%改变了病变类型（根据ACC/AHA指南病变分型A、B、C）分类（图1）。可以认为，约70%的病变在造影下严重低估了原病变的严重程度；而在OCT术前评估下，改变了28%的血管预处理策略，且在改变预处理策略的病变中钙化病变约占73%，而钙化病变则是导致支架膨胀不良的重要风险因素。因此，OCT在钙化病变的评估方面相较造影优势巨大。
总的来说，遵循MLD-MAX标准路径，改变了88%的治疗策略，同时术前OCT的充分指导可减少术后额外的优化操作。
图1.术前、术后OCT评估对PCI治疗决策的影响
另一方面，支架膨胀情况是影响远期预后包括支架内血栓形成、支架内再狭窄等心血管不良事件的关键因素，OCT显著改变了这些影响支架膨胀的关键决策（斑块性质、预处理、支架直径选择、评估支架膨胀率）（图2）。研究数据亦证实，遵循MLD-MAX标准路径，可实现平均80%的支架膨胀率。
图2.OCT影响支架膨胀的关键决策
现场手术演示-OCT指导临床实践OCTINTRAVASCULARIMAGING
“实践出真知”，在理论及规范的支持下，多位临床专家将MLD-MAX路径付诸于实践，并为本次会议带来了三台精彩的OCT优化介入手术演示。手术专家们应用影像学指导手术策略实现精准PCI改善患者最终治疗效果的的同时，也展现了最新的OCT-Angio融合技术：通过对造影信息和OCT信息同步分析，可以精确定位病变部位，优化介入策略，同时减少辐射剂量和造影剂用量。
第一台手术由谷国强教授团队完成。患者为老年女性，75岁，间断胸闷6月余，加重三天；诊断为急性冠脉综合征，PCI术后，高血压2级（很高危），2型糖尿病；心超显示EF71.9%，LV42mm；冠脉造影提示LAD置入支架一枚，血流通畅；LCX可见狭窄但不严重；RCA近中段可见严重狭窄，明显钙化病变，且提示存在斑块、溃疡；左室后降支三分叉前严重狭窄；这次拟通过OCT指导下处理RCA的这两处目标病变。术中OCT观察到RCA中段钙化病变以纤维斑块为主，钙化环较厚处考虑采取球囊后扩策略以助支架膨胀；测量远端管腔内径以选择支架及后扩球囊尺寸，同时规避脂质斑块部位选择合适落脚点；支架置入后再行OCT评估支架贴壁、膨胀情况。术后造影显示原右冠狭窄处血流良好，结果满意。候静波教授指出，该病例应重视对RCA中段钙化病变的评估与预处理，通过OCT评估钙化病变性质及程度，进而选择血管预处理策略；OCT腔内影像学的指导下，可判断病变的斑块的稳定性，规避不稳定脂质斑块部位选择合适的支架落脚点，改善远期预后。此外，候教授提出OCT造影融合ACR功能的辅助，可进一步简化及优化手术流程。
第二台手术由张春来教授团队完成。患者男性，58岁，发作性胸闷、胸痛7年，再发15天。初步诊断为不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压2级（极高危）。冠脉造影显示：RCA近段95%狭窄，前向血流TIMI3级，已置入支架一枚，左室后降支开口90%狭窄，后侧支开口%闭塞；LAD中段90%狭窄，前向血流TIMI3级，第一对角支开口90狭窄。LCX近段80%狭窄，钝缘支近段90%狭窄，此次拟在OCT下干预前降支。术前OCT可以观察到患者LAD局限性狭窄，最小管径为1.87mm，病变存在纤维、脂质斑块，巨噬细胞的侵润，考虑病变性质可予药物球囊治疗或直接置入支架；进一步观察对角支开口情况后发现有明显夹层存在，遂置入支架一枚，后扩下支架膨胀良好，术后造影结果满意。候静波教授指出，严重狭窄病变常伴有夹层的发生，在使用药物球囊的过程中应注意安全性问题。使用药物球囊需满足充分预处理后无较大夹层，残余狭窄小于30%的条件，在观察夹层情况方面OCT相较造影更有优势，可更好保证药物球囊使用的安全性。
第三台手术由孔令*教授团队完成。患者男性，45岁，发作性胸痛11年，加重21天。诊断为冠心病，急性心肌梗死，支架植入术后，心功能NYHAI级，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，肝损害。往期冠脉造影显示：LAD支架内血栓形成，LAD中远段存在钙化病变，最小管腔面积达2.68mm2；RCA置入支架共4枚，远端支架内明显再狭窄。OCT下可观察到LAD支架内血流通畅，LAD中远段局限狭窄可见稳定钙化病变，考虑保守治疗后患者症状缓解，且无再发心肌缺血症状，暂缓对LAD的处理；RCA远端可见两处狭窄可能影响患者FFR的测量结果，拟在OCT指导下干预右冠病变。术中，采取切割球囊预处理远端狭窄，OCT下可见陈旧性夹层，置入药物支架一枚，术后造影结果满意。张福春教授指出，此例患者病程较长，10余年内进行多次PCI并于LAD、RCA置入多枚支架，而对于支架内再狭窄的处理应结合患者临床症状、心脏功能综合考虑。此例患者LAD近端支架内血栓经过药物治疗后情况良好，血流通畅，病变稳定，可不予干预；对于右冠远端支架再狭窄情况，药物球囊是优先考虑的理想策略。OCT在不同病变中的应用：病例分享与点评OCTINTRAVASCULARIMAGING
肖冰教授：OCT指导右冠异常开口介入治疗一例患者女性，67岁，活动后胸闷2月。入院诊断：急性冠脉综合征高血压3级（高危），2型糖尿病，高脂血症。EF65%，缺血出血评估方面GRACE评分低危，CRUSADE出血评分高危，发生大出血风险为11.9%。冠脉造影提示LCX中度狭窄约60%，LAD重度狭窄90%，RCA开口朝下，近端重度狭窄。择期分次行PCI，术前OCT显示右冠近端重度狭窄，中段第二转折处管腔面积为2.7mm2，远端可见钙化断裂、脂质斑块；通过OCT评估各段管腔面积以选择支架直径；遂采取2.5*20mmSPRINTER预扩，在延长导管支持下在第一转折处、第二转折处以及远端植入支架各一枚，再通过OCT评估支架贴壁情况以及是否出现夹层。专家点评贾海波教授：在OCT优化介入治疗中，应遵循MLD-MAX路径的标准流程，通过OCT术前评估测量的基线值可以初步确定球囊、支架的选择；而对于冠脉开口异常的病变，可尽早使用延伸导管进行深插辅助OCT，以达到良好的影像质量。
张光明教授：前降支病变应用OCT指导一例患者女性，58岁，间断胸闷、胸痛1月余加重1天。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压2级（很高危）。冠脉造影提示LAD近中段重度狭窄90%，伴迂曲，血流较慢；LCX中段狭窄，RCA狭窄80~85%。择期优先对前降支行PCI干预，术前OCT显示LAD存在夹层，夹层弧度达°。在OCT指导下选择药物支架尺寸，并采用非顺应性球囊进行后扩张；再行术后OCT评估支架贴壁、支架膨胀情况，可见小局部支架贴壁不良。专家点评谷国强教授：支架贴壁不良是术后OCT评估中较常见的问题，是否需要进一步进行球囊后扩，需根据实际情况进行处理。此病例中通过OCT影像看夹层的长度比冠脉造影的结果看更长。OCT提供了更充分的影像证据，从而精确指导了支架长度的选择。
刘长青教授：OCT指导严重弥漫病变治疗一例患者女性，66岁，间断胸痛1年，加重7天。呈典型心绞痛，向颈部及后背部放射。入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能KillipI级；高血压3级（极高危）；2型糖尿病。冠脉造影提示LM开口及近端狭窄50%~70%；LAD开口及近中段狭窄伴钙化80%~90%；LCX近中段狭窄80%~90%；RCA未见异常。考虑PCI先干预回旋支，植入支架一枚；再处理前降支与左主干。术前OCT下观察到LAD全段弥漫病变，中远段以纤维斑块为主，狭窄最严重部位可见°脂质斑块，最小管腔面积仅1.46mm2，钙化病变严重处钙化积分评估为3分；LM开口部严重狭窄，可见脂质斑块。术中在LAD近中段植入支架一枚并进行球囊后扩张，但由于未预处理钙化病变，术后OCT提示支架膨胀率略有欠缺。专家点评谷国强教授：严重弥漫病变往往病变复杂，处理颇有难度。而在OCT指导下可以一定程度上化繁为简，通过MLD-MAX路径进行术前决策的优化可有效提高支架的膨胀率。该病例中由于对钙化病变预处理的不到位，导致支架置入后在钙化病变处膨胀受限，仍应优先在术前OCT时详细评估钙化病变严重程度，优先采取旋磨等预处理策略，以改善支架置入的最终效果。
陈聪教授：冠脉造影术后OCT观察管腔一例患者女性，63岁，劳累后胸痛1年，加重7天。疼痛多劳累后发作，伴气短，向后背部放射，休息后缓解。入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛；高血压2级（极高危）；高脂血症。冠脉造影提示RCA近中段狭窄伴钙化90%，可见左冠侧支。LAD近中段狭窄伴钙化80%；LCX弥漫性狭窄迂曲。OCT下观察到LAD从中段至开口部存在两处严重钙化病变，钙化积分均为4分，同时近端可见钙化结节；RCA可见斑块损伤及钙化病变，RCA缘支开口前段机化血栓。专家点评
刘金明教授：对于血管狭窄明显，严重钙化且伴有迂曲的三支病变患者，优先建议外科搭桥；若选择进行分次PCI干预，辨别当前的罪犯血管是首要问题，从患者的OCT结果来看，右冠以及回旋支都可能是罪犯血管；对于这类严重三支病变的患者而言，一次干预多支血管的风险较高，不建议实行。
总结OCTINTRAVASCULARIMAGING
手术交流论坛在热烈的学术氛围中圆满落下帷幕；在一天的手术、特邀讲座及病例分享的实战交流中，众专家聚焦OCT技术的临床应用及其对精准介入的意义，深入探讨并践行了MLD-MAX临床新路径。相信在不久的未来，OCT的优势将充分得到认识和发挥，在国内专家的引领下，带动更多的心血管介入医生向“精准化PCI”的新时代迈进。
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