辛世杰，王雷，荆玉辰.腔内治疗腹主动脉瘤髂内动脉重建方法及其评价[J].中国实用外科杂志,,38(12):-.
腔内治疗腹主动脉瘤髂内动脉
重建方法及其评价
辛世杰，王雷，荆玉辰
中国实用外科杂志,,38(12):-
摘要腹主动脉瘤的腔内治疗已成为其治疗的主流方法，有相当部分的腹主动脉瘤涉及到髂内动脉的处理，而重建髂内动脉的必要性也逐渐得到了学界的认可。髂内动脉的解剖决定了其重要临床意义，早期多应用杂交手术重建方案，后逐渐出现了基于非专用器材的Sandwich技术、Crossover烟囱技术、Trifurcatedendograft技术、Bell-bottom技术等腔内治疗方案以及近期出现的专用的髂动脉分叉装置等。各种方法都有其特点和适用条件，血管外科医生应熟知和掌握各种方法，为病人制定最优治疗方案。
作者单位：中国医院血管外科，辽宁沈阳
通信作者：辛世杰，E-mail：sjxin
cmu.edu.cn腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是发病率最高的真性动脉瘤，治疗上包括传统的开放手术和腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）。EVAR由于其突出的微创特点，与传统手术相比具有很大的优势，且随着器械的发展，其安全性、可操作性也越来越好，医院也可开展，近年来得到飞速发展，已经成为了AAA的一线治疗方法［1］。
在需要治疗的AAA中，至少有20%～30%的病人合并有髂动脉瘤。合并有髂动脉瘤的AAA病人EVAR术后远端的Ⅰ型内漏与Ⅱ型内漏发生率明显升高［2］。这就涉及到了髂内动脉（internaliliacartery，IIA）如何处理的问题。国人髂总动脉的长度较短，为了整个支架系统的稳定性，有时也会不得不去延长远端的锚定区，IIA的处理策略显得尤为重要。
1IIA的解剖IIA主干较短，自起始部后迅速分出壁支和脏支，壁支为髂腰动脉（分布于髂骨、髂腰肌、腰方肌和脊髓等），骶外侧动脉（分布于梨状肌、尾骨肌、肛提肌和骶管），臀上动脉（分布于臀肌及髋关节），臀下动脉（分布于臀肌及邻近结构），闭孔动脉（分布于邻近诸肌及髋关节）；脏支分为膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。IIA供应盆腔及周围的所有肌肉，盆腔内脏器，会阴，肛门等，具有重要的生理作用。IIA的缺血可以引起臀肌跛行或坏死、结肠缺血、性功能障碍、膀胱坏死、脊髓缺血、会阴部肌肉皮肤缺血等。
同时，IIA也拥有着大量的丰富的侧支循环。包括两侧IIA分支间吻合、腹壁下动脉与闭孔动脉吻合、臀上动脉与髂外动脉吻合、旋髂动脉和股深动脉的分支与臀下动脉分支吻合、直肠下动脉与肠系膜上（下）动脉的吻合等。
2IIA重建的必要性由于IIA的侧支循环丰富，单侧IIA结扎一般不会引起严重的后果，在一些妇产科手术或骨盆骨折出血时，髂内动脉结扎可以作为一种止血方法。早期AAA行EVAR时对单侧IIA均是采用栓塞+封盖的方法，甚至双侧IIA均不重建。然而血管外科早已过了粗放发展阶段，牺牲掉一支IIA真的没有影响吗？近期的一篇系统回顾性研究发现，约29.2%的单侧IIA覆盖会引起术后即刻的臀肌跛行，虽然有部分病人可以逐渐缓解，但是在经过平均近两年的随访后，仍然有16.5%的病人持续存在臀肌跛行的症状［3］，严重影响病人的生活质
量［4］。另一个常见的并发症是男性勃起功能障碍，在牺牲了单侧IIA后，有10%的男性病人出现了新发的勃起功能障碍，而在双侧IIA隔绝后，其发生率升高至16.9%［3］。国内医生对此不甚重视，国人中的发病率也很少报道。
IIA隔绝后可以发生严重的并发症，甚至可危及生命，如臀肌坏死，结直肠坏死，脊髓缺血，膀胱坏死等［3，5］。虽然发生率不高，需要特别注意的是，这些严重并发症并不是只发生在双侧IIA隔绝时，为了避免严重并发症，改善病人术后生活质量，技术条件允许时，对IIA应尽量予以重建。
3IIA重建的方法IIA的重建有很多种方法，无论是技术上的还是来自于器械改进或者专用的髂动脉分叉装置（iliacbranchdevice，IBD），血管外科医生都应该熟知其原理，因地制宜，为每一例有需要的病人提供个体化的最佳方案。
3.1杂交手术方案早期的很多IIA依靠开放手术实现重建，最常用的方法是在AAA的EVAR术之前或者之后，同期经腹膜外入路的同侧髂外-髂内人工血管旁路移植术（图1a），偶有解剖条件合适的可以直接行髂外-髂内端侧吻合［6］。此种方法在技术上难度不大，远期通畅率也令人满意，但是由于杂交手术仍然需要开刀，创伤较大，所以一般应用于双侧IIA均需要覆盖时，仅做单侧手术。
在少数需要行单臂支架（aortouni-iliac，AUI）支架植入的病人，可以通过股-股转流返血供应对侧IIA（图1b），但是有一些病人需要结扎对侧髂总动脉末端，有时髂内外分叉处需要修补甚至吻合以保证来自远端血流可返入IIA。由于血流动力学改变等多种因素，此类病人远期易合并IIA闭塞，Faries等［6］报道在平均随访30.6个月之后，AUI术后对侧IIA闭塞率接近30%，其中80%的闭塞在术后短期内发生，但没有严重并发症发生。文献［7］报道在AUI的对侧髂动脉放置一枚覆膜支架，近端进入IIA，远端在髂外动脉内，这样就很好地隔绝了髂总动脉，通过股-股转流供应的血流逆行返血进入IIA，远期效果良好，但是如果髂内外动脉夹角较小则应慎用［8］。
虽然有很多微创技术，杂交手术重建IIA血流仍然是一种重要方法，优点是技术较简单，花费较少。腹膜外入路创伤可控，不应偏废。
3.2基于非专用器材的腔内方案早期还没有专用的IBD时，根据病人具体情况，衍生出了很多基于非专用器材的IIA重建方法，取得了良好的效果。
3.2.1Sandwich技术Sandwich技术可理解为套入AAA主体支架髂支内的髂内、髂外平行对吻支架。先行主体支架的释放，拟保留侧髂支末端在髂总动脉末端，然后从上肢入路选入同侧髂内动脉，分别在同侧髂内和髂外动脉植入覆膜支架（图1c）。该技术可操作性较高，不需要特殊材料，但在连接部可能发生内漏，且需要经上肢动脉植入覆膜支架，有时需腋动脉入路，小样本的技术成功率和通畅率均较高，但是很难有大样本的病例评价其真实疗效［9］。当使用AAA一体支架系统时，由于其分叉较低，可以从对侧入路翻山释放髂内动脉支架，避免了上肢入路，有学者称之为Double-barrel技术，同样有着术后内漏的问题［10］。
3.2.2Crossover烟囱技术顾名思义，这是一种依靠对侧血运翻山而来的烟囱技术，首先从对侧股动脉翻山进入拟保留侧的IIA，预置入翻山鞘，然后常规释放AAA主体支架及髂支，后通过预置的翻山通路释放两枚覆膜支架，此为翻山烟囱（图1d）［11］。该技术由于采用了长距离的烟囱支架，理论上术后闭塞的风险较大，也无大样本数据支持。
3.2.3Bell-bottom技术所谓的Bell-bottom技术实际上只是一个支架设计的改进，将AAA支架的髂支末端设计成喇叭型，这样可以应用在轻度扩张的髂总动脉末端（图1e）。这个设计保留了IIA的血流，同时也不增加I型内漏和术后再干预的风险，是一个可靠的选择［12-13］。当然，远期髂总动脉是否继续扩张需要密切注意。这种技术也不建议应用在扩张较为明显的髂总动脉内，商业支架设计的最大末端直径为28mm。
3.2.4Trifurcatedendograft技术该技术是通过两个AAA主体支架的桥接，最终形成1个三分支的支架整体，达到保留一侧IIA的目的。首先在拟保留IIA侧的对侧进入主体支架释放，短腿桥接一枚喇叭型支架，在喇叭腿内进入另一枚主体支架，这样就形成一个三分支的整体，然后髂内动脉通过上肢入路植入覆膜支架（图1f）。Shin等［14］改进了这个方法，首先在髂动脉内释放合适的主体分支支架，从对侧选入髂内动脉释放覆膜支架，然后再处理AAA，最后桥接两枚主体支架，这样就避免了从上肢入路释放覆膜支架。该技术重建后符合原来的血流动力学，但是花费较大，也受限于髂动脉的解剖，实际上应用的IBD原理，是在没有IBD之前的一个选择。
3.3IBDIBD系统是一个带有IIA短分叉的直筒支架，其原理与Trifurcatedendograft技术类似，只是设计的IBD更适合应用在髂动脉区域。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的Gore公司IBD产品得到了非常良好的早期效果。一项前瞻性研究报道95.2%的病人获得技术成功，且无Ⅰ型和Ⅲ型内漏，6个月的IBD侧IIA通畅率达95.1%，说明IBD的应用技术难度不高，安全有效［15］。Zhang
等［16］报告的基于国人解剖特点的新型IBD也获得了非常良好的效果，11例病人技术成功率%，远期IIA通畅率86.7%。IBD总体上安全可靠，但受限于一些极端解剖条件如纤细、扭曲的髂动脉，IIA开口狭窄，髂总动脉内径小等的制约。
4结语目前国内尚无批准上市的IBD，血管外科医生还需要发挥智慧，为需要重建IIA的病人设计一个合适的方案。作为影响术后生活质量的一个重要因素，IIA不会永远是可有可无的一支动脉。随着IBD产品的进步，双侧IIA的重建必将成为常规术式。
（参考文献略）
（-11-20收稿）
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