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啰嗦的前言在肾动脉超声：检查难点和应对策略（点击查看）的文章中，我们分析了肾动脉超声的「发现难」，并给出了应对策略，今天我们来一起面对另一个问题：「诊断难」。
临床医师开具肾动脉超声检查的主要目的是想明确有无肾动脉狭窄，当然这并非唯一目的，其他因素我们略过。
加一句题外话。对于我们超声医生而言，由于所有的检查信息都需要自己采集，因此我们不仅要懂超声，而且一定要对临床知识有相当的了解才行。检查过程中，最好能主动获取患者的病史、临床症状、其他检查结果等必要信息，从而可以使我们在检查过程中更有目的性和针对性，减少漏诊和误诊。
病因临床表现导致肾动脉狭窄的主要病因有3条：动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎，前者最为常见，约占80%，多发于老年人，后两者以年轻女性患者为主。
肾动脉狭窄的临床表现主要有2点，即肾血管性高血压和缺血性肾病，而前者是最主要的检查原因。肾动脉狭窄导致的高血压与普通原发性高血压有几点不同之处，包括患者年龄更小、病情短但发展快、无高血压家族病史或有长期高血压病史但突然加重、抗高血压药物效果不明显等。部分肾动脉狭窄患者查体可闻及腹部或腰部血管杂音。
关于肾动脉狭窄的相关临床问题，就不再多讲，上述内容应该足以让我们超声医师获益。接下来是关于超声如何诊断。
超声诊断方法超声诊断肾动脉狭窄的难点有2条：发现肾动脉难，这个在前文已经给出了应对之策；另外就是诊断标准。
诊断狭窄有2种途径：直接法和间接法。前者就是直接发现肾动脉，找到狭窄的证据；后者就是在前者无法达到时根据狭窄导致的后果进行间接判断。先说直接法。
直接法其实是最佳的诊断依据，主要观察对象就是主肾动脉。首先，从二维上清晰显示肾动脉，观察肾动脉管腔有无局部或全程的变细狭窄。然后，使用CDFI观察有无血流信号异常。在然后，使用PW观察动脉频谱有无异常。
由于肾动脉的发现难，要想直接通过二维超声发现管腔狭窄只能是一种奢望。与颈动脉狭窄不同，正常肾动脉管腔更细小，有报道称为5mm左右。而且由于超声本身的限制，所测得的管径误差相对较大。
CDFI和PW才是直接法诊断肾动脉狭窄的更好方式，然而这2种检查方式均需要声束与肾动脉管腔呈一定角度，因此扫查手法十分重要。腹部正中横切面所获得的图像中，肾动脉起始段往往与声束完全垂直，因此可采用半侧卧位，探头置于左右侧腹部倾斜探头扫描。
肾动脉狭窄的CDFI表现与其他动脉血管狭窄一样，肾动脉狭窄时的CDFI也表现为狭窄处的五彩镶嵌的花色血流，如下图所示。
腹部横切面CDFI声像图显示左肾动脉起始段管腔狭窄，呈五彩镶嵌的花色血流；右侧肾动脉管腔内径及血流信号正常
右季肋部斜切面CDFI声像图显示肾动脉中段管腔明显细小（箭头），血流呈花色
请注意：花色血流对于狭窄有提示意义，并可提示PW检查时取样容积的放置，但并不能仅根据CDFI表现就进行诊断。
正常肾动脉及狭窄时的PW特征PW所获得的肾动脉血流频谱特征对于诊断狭窄更为重要。
肾动脉血流正常血流频谱包括以下特征：（1）低阻血流，RI一般为0.60左右；（2）血流峰值流速（PSV）在50～cm/s。
正常左肾动脉血流频谱
肾动脉狭窄时的血流频谱特征包括：（1）狭窄处及其近段血流RI增高，超过0.70；（2）狭窄处血流PSV明显增高，＞cm/s可作为狭窄率＞50%的诊断标准，＞cm/s可作为狭窄率＞60%的诊断标准。
右肾动脉起始段狭窄的血流频谱图，可见频谱形态异常，PSV明显增高，约cm/s，RI也明显增高
在这里还要提及另一个参数，也很重要，即RAR。RAR就是肾动脉PSV与肾动脉水平的腹主动脉PSV比值，正常情况下为1：1，若≥3.5也可作为诊断狭窄的依据。
肾动脉水平腹主动脉正常血流频谱
超声诊断肾动脉狭窄的间接法并非每个病例都能像本文图中所显示的那样显示清晰的主肾动脉，此时往往可以通过对肾内动脉血流频谱的分析间接发现有无主肾动脉的狭窄。
对于狭窄，我们都知道，「狭窄近段高速高阻，狭窄远端低速低阻」，当主肾动脉存在明显狭窄时，肾内动脉可能会表现异常的低速低阻的小慢波。
一般而言，首选肾内的叶间动脉进行PW测量，效果不佳时可选用肾段动脉。最常采用的频谱参数包括：PSV，RI和加速时间（AT）。其中，加速时间AT＞0.07s可作为判断主肾动脉狭窄＞60%的指标。然而，AT的测量有几点需要注意。看下图所示为正常情况下肾内动脉的几种不同频谱形态：
下图所示为主肾动脉狭窄后肾内动脉的频谱及AT测量
下图所示为主肾动脉显著狭窄时肾内叶间动脉频谱，可见PSV和RI减低，AT显著延长，＞0.07s
然而，需要特别注意的是，并非所有的主肾动脉狭窄（即便狭窄程度较重）都会表现有远端肾内动脉的频谱异常。因此，间接法只能用于直接法无法满足诊断要求时采用，或者可以作为辅助证据。肾内动脉频谱正常并不代表没有主肾动脉的狭窄。
其他注意事项每种疾病的诊断都不是简单的事儿，需要考虑多方面因素，肾动脉狭窄也是一样。作为狭窄导致的肾动脉内血流动力学改变，肯定也会受患者心功能以及肾动脉上游血管（如腹主动脉、升主动脉）等因素的影响，因此需整体考虑，而不要仅仅着眼于肾动脉一点。
从某种程度上说，细节决定成败也有其道理。熟练运用超声探头以获取良好的显示效果是准确诊断的前提，增加操控技巧或许只能通过增加检查数量和质量来实现。此外，熟悉超声设备的二维、CDFI及PW各检查参数的调节以获取良好的图像质量和准确测量数据也很重要，这方面有太多的文章予以了描述，此处就不再赘述。
总结肾动脉狭窄的诊断，超声更多的是用来进行筛查。作为超声医生，尽自己的可能去发现病变、去诊断病变，做到我们自己认为的最好，这，足够了。
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