根据硬膜外囊的大小，低流量SEAVF可能会罕见地引流到多个RMV中。作者报告了一例低流量SEAVF，其双侧根髓静脉引流是在术中血管造影发现的，本文主要讨论这一解剖结构的外科意义。
——摘自文章章节
研究背景
低流量硬脊膜外动静脉瘘（SEAVFs）常被误诊为硬脊膜动静脉瘘（SDAVFs），其真实发病率尚不清楚。低流量SEAVFs与SDAVFs的主要区别是分流的位置，SEAVFs涉及硬膜外神经丛，SDAVFs涉及根髓静脉（RMV）。当SEAVF的动脉化静脉球与RMV相连时，就会出现类似SDAVFs的静脉性高血压脊髓病。根据硬膜外囊的大小，低流量SEAVF可能会罕见地引流到多个RMV中。作者报告了一例低流量SEAVF，其双侧根髓静脉引流是在术中血管造影发现的，本文主要讨论这一解剖结构的外科意义。
病例报告
一名65岁妇女，有吸烟史和动脉高血压史，因颈部和背部疼痛就诊急诊外科。大约4年的疼痛史，一个月前开始恶化，并开始出现腿部疼痛以及大小便尿失禁。就诊前两天，腿部疼痛急剧加剧，行走困难。脊柱MRI显示腰骶部脊髓实质T2高信号，并伴有明显的流空信号，与脊髓血管畸形相一致。MRI还显示腰椎管狭窄并伴有多发性椎间孔狭窄（图1）。
图1.矢状位T2加权像显示脊髓圆锥中心水肿、背侧流空信号和腰椎管狭窄。
患者入院检查显示双侧下肢肌群均有轻度无力（4+/5），双下肢触觉和本体感觉下降。脊髓血管造影（SpDSA）显示右侧L5低血流SEAVF来自左侧髂腰动脉和双侧L4节段动脉的多个分支。
动脉化静脉湖从右侧L5延伸至L3，并与右侧突出的L3RMV相连。同时可见向椎外静脉丛引流的残余静脉（图2）。病变的复杂形态（即多支供血动脉，供血动脉与靶向引流RMV之间的长距离）以及伴随的脊髓退行性变，更有利于手术而不是血管内治疗。患者接受L3-4椎板切除术和双侧L2-3、L3-4和L4-5椎间孔切除术，以及L1-2椎板成形术并切断引流的RMV。动脉化的RMV很容易辨认，术中放置临时阻断夹。
图2.A：SpDS血管造影，左L4注射，前后投影，动脉早期显示低流量动静脉分流（白色箭头），由左侧L4（白色箭头）和左侧L5（黑色箭头）的分支通过后血管丛（星号）供血。后者起源于左侧髂腰动脉（黑色箭头）。分流涉及基底静脉（灰色箭头），在动脉早期图像中开始显影。病变也由右侧L4的分支供应（未显示）。B组：SpDS血管造影，左L4注射，前后投影，动脉晚期。静脉引流延伸至L5水平的一个孤立的硬膜外神经丛（箭头）。通过侧支显示骶正中动脉（箭头）。C组：SpDS血管造影，左L4注射，前后投影，静脉早期。L4-5（黑色箭头）和L3-4（白色箭头）可见硬膜外囊，完全显影。静脉丛在L5（黑色星号）和L4（白色星号）处可见。右L3RMV（箭头）连接到硬膜外囊的上干。D：SpDS血管造影，左L4注射，前后投影，静脉晚期。硬膜外囊的上部仍可见（白色箭头）。右侧L3RMV更清晰（白色箭头），髓周静脉系统出现不透明（黑色箭头）。可见向椎体外静脉丛的有限残余引流（黑色箭头）。灰色箭头指向可能源自右侧L4的第二个引流的RMV，这是回顾病例时确定的。
在运动诱发电位持续监测保持不变的情况下，用双极烧灼结扎RMV并切除，并在近端行永久性夹闭。术中SpDSA证实先前明显的RMV消失，同时显示存在另一根充盈较慢、更曲折的引流静脉，而术前SPDSA并未观察到这一点（图3A和B）。进一步的硬膜内探查发现引流RMV与终丝相伴。使用临时阻断夹后，运动诱发电位保持不变，放置一组永久性血管夹，并切除一段RMV。术中重复SpDSA证实没有残留的瘘口和引流静脉（图3C和D）。
患者术后第10天出院接受住院康复治疗。在1个月的随访中，在助行器的帮助下表现出稳定步态，大小便失禁完全消失，腿部疼痛完全消失。6个月的随访中，患者行走、间歇性背痛持续改善，大小便失禁没有残留或复发。
图3.术中第一次和第二次SpDS血管造影。A：第一次造影，右L4注射，后前位投照，动脉期。右侧L4腰动脉显影。用减影伪影（箭头）表示血管阻断夹遮挡了主要引流RMV。B：第一次造影，右L4注射，后前位投照，静脉期。主要引流的RMV没有显影，但第二个较小的RMV仍然有引流（灰色箭头）。C：二次造影，右L4注射，后前位投照，动脉期。右侧L4腰动脉显影。两个阻断夹都已识别（黑色和白色箭头）。D：二次造影，右L4注射，后前位投照，静脉期。右侧L4或左侧L4和双侧L3造影均未记录到残余静脉引流。
研究结论
有多支引流RMV的SEAVF可能有些手术治疗效果不理想的原因。术中SpDSA可以发挥关键作用，确定残留的病变和计划外引流，之后闭合伤口。