转自中国体外生命支持论坛ChECLS
本文翻译
首都医科大学附属
医院
徐博
研究背景
随着技术的更新，经皮置管技术逐渐普及，可降低血管并发症、下肢缺血及血肿风险。血管造影技术可协助导丝及插管置入，增加成功率及安全性。目前撤机技术缺乏统一的标准。预置缝合与骑跨阻断技术的联合可提高撤除时成功率降低血管及出血并发症。本研究意在描述心源性休克或心脏骤停患者经皮血管造影预置安置及撤除技术结局。
研究方法
医院年3月至年12月难治性心源性休克及心脏骤停经皮VAECMO患者进行研究。
血管造影预置管方法：患者于导管室安置，人员包括掌握超声引导血管穿刺技术的高级介入医师。股动静脉穿刺可在超声引导下应用Seldinger’s技术，血管造影下放置导丝于正确位置，预置缝合技术为两把PercloseProGlides在置管前应用，再插入股动静脉插管于合适位置。
血管造影经皮撤除方法：对侧股动脉置入骑跨球囊至ECMO侧髂外动脉或股总动脉，将ECMO插管撤除，收紧预置结。此方法可防止插管处出血，减少并发症。后用Angio-Seal将远端灌注和对侧股动脉封闭。静脉插管撤除时8字缝合确保止血效果。
研究结果
年3月至年12月中56例患者由于难治性心源性休克或心脏骤停经皮安置了ECMO，其中有41位患者使用了血管造影预置管方法安置ECMO，余15例患者因可能会延迟ECMO运转未使用血管造影预置管方法安置。
41例患者动静脉皆使用血管造影预置管方法成功安置，置管时间为20分钟（10-40），与非预置方法安置时间无明显区别。22（54%）名患者成功脱机，12例患者成功存活30天以上（占所有患者29%，占脱机患者60%）。其中2例患者发生血管并发症，一例远端灌注脱出，一例因放置远端灌注失败出血。
41例患者中，20例使用了血管造影经皮撤除方法，透视时间为6.5分钟（2.1-19.6），仅1例患者因缝合结未完全打紧而失败需要外科缝合。血管造影可确切止血效果，确保没有狭窄。所有患者静脉缝合成功。一例患者动静脉瘘但不需要外科处理。
皮肤切口皆不需要压迫，无血管并发症，使用血管造影预置管方法撤机患者腹股沟无伤口感染。应用血管造影预置管方法患者中2例需要外科撤除插管，1例心脏移植手术后撤除、1例因需要安置左室辅助装置，其中1例在外科撤除后腹股沟切口感染。
讨论
本研究描述了经皮血管造影及预置法在ECMO患者安置撤除的可行性和安全性，（1）血管造影及预置法安置成功率为%，血管并发症发生率低；（2）该方法可确切缝合；（3）该方法血管并发症风险较低。
到目前为止，类似研究较少，结局存在争议，先前研究与本研究结果相反，可能与部分未放置远端灌注有关。并且插管时间并没有因血管造影及预置法而增加，在熟练掌握该方法后可能需要的时间更少。
一项大型队列研究显示一般止血的方法为人工压迫45分钟后再使用FemoStop装置压迫。但此技术仍有15%血管并发症发生率，并需要外科处理。除此之外包括使用Manta血管缝合器的16例患者研究显示，虽然止血效果良好，但动脉狭窄或血栓形成的比例较高（27.3%）。非预置使用PercloseProGlide失败率为5到15%，可能由于缝合器未能打孔固定于血管壁造成。相对于切开放置，预置技术的应用在Pellenc等人研究中可极大减少腹股沟切口感染率，但该研究患者主要为肺移植患者，安置时并非紧急状况，动脉插管型号相对较小。本研究中血管并发症相对较少可能与使用骑跨球囊技术有关，并且之后会造影确定止血效果。该技术可在穿刺口周围形成荷包，在撤除时可拉紧导锁收紧荷包起到止血效果。但关于感染率的问题，由于没有对照组，所以无法给出权威结论。
局限性：此研究为单中心研究；安置时需要有经验的介入医生支持；此研究ECMO辅助时间不超过16天，超过16天后应用该技术结果不确定；此研究患者较不稳定且撤机率较低。
结论
难治性心源性休克患者应用血管造影及预置法安置及撤除ECMO较为新颖，且并发症较少。对于心源性休克患者，提倡早期使用经皮技术安置ECMO。
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