十、上肢肌配布
上肢肌分上肢带肌、臂肌、前臂肌和手肌。
(一)上肢带肌
1.三角肌三角肌位于肩部,起自锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈,与斜方肌的止点对应,肌束逐渐向外下方集中,止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。腋神经受损可致该肌瘫痪。三角肌外展肩关节,前部肌束使肩关节屈和旋内,后部肌束使肩关节伸和旋外。
2.肌腱袖肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌腱分别止于肩关节的前方、上方、后方,腱纤维与关节囊纤维相交织,形成肌腱袖(肩袖),加强肩关节的稳定性。肩关节扭伤或脱位时,可撕裂肌腱袖,引起剧烈疼痛。肌腱袖的肌瘫痪时,可导致肩关节半脱位。
(二)臂肌臂肌分前群和后群。前群是屈肌,受肌皮神经支配,包括肱二头肌、肱肌和喙肱肌。后群是伸肌,受桡神经支配,包括肱三头肌和肘肌。
(三)前臂肌前臂肌分前群和后群。前群是屈肌和旋前肌,有9块肌,分浅、中、深层排列。浅层自桡侧向尺侧依次有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。中层是指浅屈肌。深层有拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。桡神经支配肱桡肌;尺神经支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半;正中神经支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。
后群是伸肌和旋后肌,有10块,分浅层和深层排列。浅层自桡侧向尺侧依次是桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。深层的旋后肌位于上外侧,其余4肌从桡侧向尺侧依次是拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。后群肌受桡神经支配。
(四)手肌手肌(固有肌)位于手的掌侧,除可作屈、伸、收、展外,还可作对掌运动。手肌分外侧群、中间群和内侧群。外侧群形成鱼际,有4块肌,分浅层和深层排列,浅层有拇短展肌和拇短屈肌;深层有拇对掌肌和拇收肌。中间群有4块蚓状肌、3块骨间掌侧肌和4块骨间背侧肌。内侧群形成小鱼际,有3块肌,分浅层和深层排列,浅层有小指展肌和小指短屈肌;深层有小指对掌肌。尺神经支配小鱼际肌,第3、4蚓状肌,拇收肌和骨间肌;正中神经支配第1、2蚓状肌和除拇收肌外的鱼际肌。
十一、腋窝
(一)腋窝构成腋窝分顶、底和前壁、后壁、内侧壁及外侧壁。
1.顶是腋窝上口向上通颈根部,由锁骨中1/3段、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成。
2.底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。
3.四壁前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成;锁胸筋膜是锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜,有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。后壁由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌和肩胛骨构成;后壁上有三边孔和四边孔,三边孔由小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头围成,有旋肩胛血管通过;四边孔由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨外科颈围成,有腋神经和旋肱后血管通过。内侧壁由前锯肌、上4个肋骨及肋间肌构成。外侧壁由喙肱肌,肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。
(二)腋窝内容腋窝内有腋血管、臂丛、腋淋巴结、腋鞘和疏松结缔组织。
1.腋血管腋动脉以胸小肌为标志分3段。第一段位于第1肋外缘与胸小肌上缘之间,分支有胸上动脉;第二段位于胸小肌后方,分支有胸肩峰动脉和胸外侧动脉。第三段位于胸小肌下缘与大圆肌下缘之间,分支有肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。腋静脉位于腋动脉内侧,两者之间有臂丛分支。
2.臂丛位于腋窝内的是臂丛锁骨下部。内侧束是下干前股的延续;外侧束由上、中干的前股合成;后束由三个干的后股合成。内侧束发出尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经;外侧束发出肌皮神经和胸外侧神经;内、外侧束分别发出正中神经的内、外侧根;后束发出桡神经、腋神经、肩胛下神经和胸背神经。胸长神经沿前锯肌表面下降,支配前锯肌。
3.腋淋巴结位于腋血管及其分支或属支周围疏松结缔组织内,分5群。外侧淋巴结沿腋静脉远端排列;胸肌淋巴结沿胸外侧血管排列;肩胛下淋巴结沿肩胛下血管排列;中央淋巴结位于腋窝底的脂肪组织中;尖淋巴结沿腋静脉近端排列,收纳其他各群淋巴结的输出管汇合成锁骨下干,左锁骨下干注入胸导管,右锁骨下干注入右淋巴导管。
4.腋鞘和疏松结缔组织椎前筋膜向下外延续,包绕臂丛和腋血管构成腋鞘。疏松结缔组织填充于臂丛、腋血管和腋淋巴结周围并沿血管神经束延续至相邻各区;向上随腋鞘至颈根部,向下至臂前、后区,经三边孔、四边孔分别至肩胛下区和三角肌区,向前至胸肌间隙;这些区域的感染可相互蔓延。
十二、肘窝和腕管
(一)肘窝肘窝是肘前区三角形凹陷,尖向远侧,底位于近侧。
1.肘窝构成上界是肱骨内、外上髁连线,外侧界是肱桡肌,内侧界是旋前圆肌,顶是皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜,底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。
2.肘窝内容自外向内依次是肱二头肌腱、肱动脉及其分支和正中神经。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。肱动脉平桡骨颈分为桡动脉和尺动脉。
(二)腕管
1.腕管构成由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。屈肌支持带(腕横韧带)是腕前区深筋膜深层增厚形成,厚而坚韧;尺侧端附着于豌豆骨和钩骨,桡侧端附着于手舟骨和大多角骨。
2.腕管内容管内有指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱9条肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。指浅屈肌腱和指深屈肌腱被屈肌总腱鞘(尺侧囊)包裹;拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘(桡侧囊)包裹。正中神经在腕管内紧贴屈肌支持带桡侧端的深面,腕骨骨折时可压迫正中神经引起腕管综合征。
十三、下肢肌配布
下肢肌分髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌。
(一)髋肌髋肌(盆带肌)分前群和后群。
1.前群有3块肌,包括髂腰肌、腰小肌和阔筋膜张肌。髂腰肌由腰大肌和髂肌组成,腰大肌起自腰椎体侧面和横突,髂肌起自髂窝,两肌向下会合经腹股沟韧带深面止于股骨小转子;髂腰肌使髋关节前屈和旋外,受腰丛分支支配。腰小肌起自第12胸椎,贴腰大肌前面下行,止于髂耻隆起。阔筋膜张肌起自髂前上棘,肌腹在阔筋膜两层之间向下移行于髂胫束,止于胫骨外侧髁;屈髋关节,受臀上神经支配。
2.后群(臀肌)有7块,包括臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌。臀大肌起自髂骨翼外面和骶骨背面,止于髂胫束和股骨臀肌粗隆;使髋关节伸和外旋,受臀上神经支配。臀中肌和臀小肌起自髂骨翼外面,向下集中形成短腱止于股骨大转子;使髋关节外展,受臀上神经支配。梨状肌起自盆内骶骨前面,出坐骨大孔达臀部止于股骨大转子尖端,坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔;梨状肌外旋和外展髋关节,受骶丛分支支配。闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面,向后集中成肌腱由坐骨小孔出骨盆转折向外,止于转子窝;肌腱上、下分别有上孖肌、下孖肌,与闭孔内肌一起止于转子窝;闭孔内肌使髋关节旋外,受骶丛分支支配。股方肌起自坐骨结节,止于转子间嵴;使髋关节旋外,受骶丛分支支配。闭孔外肌位于股方肌深面,起自闭孔膜外面及其周围骨面,经股骨颈后方止于转子窝;使髋关节旋外,受闭孔神经支配。
(二)大腿肌大腿肌分前群、后群和内侧群。
1.前群有股四头肌和缝匠肌。股四头肌有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌4个头。股直肌起自髂前下棘,股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇,股中间肌位于股直肌的深面,起自股骨体前面;4个头向下形成肌腱包绕髌骨,向下续为髌韧带,止于胫骨粗隆;屈髋关节和伸膝关节,受股神经支配。缝匠肌起于髂前上棘,止于胫骨上端内侧;屈髋和屈膝关节,受股神经支配。
2.后群有股二头肌、半腱肌和半膜肌。股二头肌长头起自坐骨结节,短头起自股骨粗线,止于腓骨头。半腱肌起自坐骨结节,止于胫骨上端内侧。半膜肌起自坐骨结节,止于胫骨内侧髁后面。后群3块肌屈膝关节、伸髋关节,受坐骨神经支配。后群肌均起自坐骨结节,跨越髋、膝两个关节,常称为“腘绳肌”。
3.内侧群有5块肌,包括耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌和大收肌。内侧群肌位于大腿内侧,起自闭孔周围骨面,除股薄肌止于胫骨上端内侧外,其他各肌止于股骨粗线;大收肌有一个腱止于收肌结节,腱与股骨之间形成收肌腱裂孔,有股血管通过。内侧群肌使髋关节内收、旋外,受闭孔神经支配。
(三)小腿肌小腿肌分前群、后群和外侧群。前群在小腿骨间膜前面,后群在骨间膜后面,外侧群在腓骨外侧面。
1.前群包括胫骨前肌、趾长伸肌和长伸肌。前群肌起自胫腓骨上端骨间膜前面,经伸肌上、下支持带深面至足背。胫骨前肌止于内侧楔骨和第1跖骨底,伸踝关节(背屈),使足内翻。趾长伸肌至足背分为4个腱到第2~5趾,止于中节和末节趾骨底,伸踝关节、伸趾;趾长伸肌分出1个腱,止于第5跖骨底,称第三腓骨肌。长伸肌止于趾远节趾骨底,伸踝关节、伸趾。前群肌受腓深神经支配。
2.后群有6块肌,分浅层和深层。浅层肌包括小腿三头肌和跖肌。小腿三头肌中两个头的腓肠肌起自股骨内、外上髁后面;另一个头的比目鱼肌起自腓骨后面上部和胫骨比目鱼肌线,肌束向下与腓肠肌腱合成粗大的跟腱止于跟骨。小腿三头肌屈踝关节和屈膝关节,受胫神经支配。跖肌类似上肢的掌长肌,起自股骨外上髁及膝关节囊,止于跟骨结节。
深层肌包括腘肌、趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌。腘肌起自股骨外侧髁外侧面,止于胫骨比目鱼肌线以上骨面,屈膝关节,使小腿旋内。趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌起自胫腓骨后面和骨间膜,经屈肌支持带深面至足底;趾长屈肌至足底分为4条肌腱,止于第2~5趾远节趾骨底,屈踝关节和屈第2~5趾;长屈肌至足底与趾长屈肌腱交叉,止于趾远节趾骨底,屈踝关节和屈趾;胫骨后肌至足底,止于舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔骨,屈踝关节和使足内翻。深层肌受胫神经支配。
3.外侧群包括腓骨长肌和腓骨短肌。两肌起自腓骨外侧面,经腓骨肌上、下支持带的深面,经外踝后方转向前,腓骨短肌腱止于第5跖骨粗隆,腓骨长肌腱绕至足底斜行至足内侧,止于内侧楔骨和第1跖骨底。外侧群肌使足外翻和屈踝关节(跖屈),受腓浅神经支配。
(四)足肌足肌分足背肌和足底肌。足背肌包括伸趾的短伸肌和伸第2~4趾的趾短伸肌,腓深神经支配足背肌。足底肌的配布和作用与手掌肌相似,也分内侧群、外侧群和中间群,但没有与拇指和小指相当的对掌肌。
内侧群有展肌、短屈肌和收肌,受足底内侧神经支配;外侧群有小趾展肌和小趾短屈肌,受足底外侧神经支配;中间群由浅入深排列有趾短屈肌、足底方肌、4条蚓状肌、3块骨间足底肌和4块骨间背侧肌,受足底内、外侧神经支配。各肌的作用同其名,足底方肌的作用是协助趾长屈肌腱向正后方屈足趾。足肌的主要作用是维持足弓。
十四、梨状肌上孔和梨状肌下孔
梨状肌起于盆腔后壁第2~4骶前孔外侧,向外穿坐骨大孔出盆腔,与坐骨大孔上、下缘之间各留下一个间隙,分别称梨状肌上孔和梨状肌下孔。自外向内穿经梨状肌上孔的结构依次是臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。自外向内穿经梨状肌下孔的结构依次是坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉和阴部神经。
十五、血管腔隙、肌腔隙和股管
髂耻弓连于腹股沟韧带和髋骨髂耻隆起之间,将腹股沟韧带与髋骨之间空隙分隔成内侧部(血管腔隙)和外侧部(肌腔隙),是腹、盆腔与股前内侧区之间的重要通道。
1.血管腔隙和肌腔隙血管腔隙前界是腹股沟韧带内侧部,后内界是耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带,内侧界是腔隙韧带(陷窝韧带),后外界是髂耻弓;腔隙内有股鞘、股血管、生殖股神经股支和淋巴管通过,最内侧是股管上口(股环)。肌腔隙前界是腹股沟韧带外侧部,后外界是髂骨,内侧界是髂耻弓;腔隙内有髂腰肌、股神经和股外侧皮神经通过。
2.股管是股鞘内侧份漏斗状筋膜间隙,长1.0~1.5cm。股管前壁由上向下依次为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘上端和筛筋膜;后壁依次是耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜;内侧壁依次是腔隙韧带及股鞘内侧壁;外侧壁是股静脉内侧的纤维隔。股管下端是盲端;上口(股环)内界是腔隙韧带,后界是耻骨梳韧带,前界是腹股沟韧带,外界是股静脉内侧的纤维隔。股环被薄层疏松结缔组织覆盖形成股环隔(内筛板),其上面衬有腹膜,称股凹。股管内有1~2个腹股沟深淋巴结和脂肪组织。
腹压增高时腹腔脏器(主要是肠管)可被推向股凹,继而经股环至股管,最后由隐静脉裂孔处突出形成股疝。股环前、后和内侧三边均为韧带结构不易延伸,所以股疝易发生绞窄。
十六、股三角和收肌管
1.股三角位于股前区上部,为底向上、尖向下倒三角形凹陷,下续收肌管。股三角上界是腹股沟韧带;外下界是缝匠肌内侧缘;内下界是长收肌内侧缘;前壁是阔筋膜;后壁凹陷,自外向内是髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜。股三角内的结构由外向内依次是股神经、股动脉、股静脉和股管。
股动脉起始处发出腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉3条浅动脉;股动脉在腹股沟韧带下方3~5cm处发出最大分支股深动脉,其分支有旋股内、外侧动脉和数条穿动脉。
2.收肌管位于大腿中部缝匠肌深面,是肌肉之间的三棱形间隙。前壁是大收肌腱板,后壁是大收肌,外侧壁是股内侧肌。收肌管上口是股三角尖,下口是收肌腱裂孔通腘窝。管内有股血管和隐神经通过。
十七、腘窝
腘窝是膝关节后方的菱形凹陷。
1.腘窝构成腘窝外上界是股二头肌腱,内上界是半腱肌和半膜肌,下内、下外界分别是腓肠肌内、外侧头;窝顶是腘筋膜,窝底自上而下是股骨腘面、膝关节囊后部和腘斜韧带、腘肌及其筋膜。
2.腘窝内容腘窝内由浅至深依次是胫神经、腘静脉和腘动脉及外上界的腓总神经。胫神经位于腘窝最浅层,在腘窝内发出肌支、关节支至附近肌和膝关节。腓总神经是坐骨神经另一终支,越腓肠肌外侧头表面至腓骨头下方绕腓骨颈,分为腓浅和腓深神经。腘动脉位置最深,在腘窝内发出的分支是膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉和膝下外侧动脉,供应膝关节并参与膝周动脉网组成。在腘窝下角处腘动脉分成胫前动脉和胫后动脉。
十八、踝管
踝后区深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间部分增厚,形成屈肌支持带(分裂韧带),此韧带与跟骨内侧面和内踝之间围成踝管。屈肌支持带向深面发出3个纤维隔,将踝管分成4个通道。踝管内通过的结构由前向后依次是胫骨后肌腱,趾长屈肌腱,胫后动、静脉和胫神经以及长屈肌腱。踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道,感染可借踝管蔓延。踝管狭窄时可压迫其内容物,形成“踝管综合征”。