从专家共识来讲，针对下肢TASCC/D级的病变，无论是主髂病变还是股腘动脉病变，都推荐外科手术作为首选治疗方案。但是，临床TASCC/D级病变患者一般情况往往较差，是外科手术的高危人群，其本身的自然生存率低。在此基础上行外科开放手术有较大风险，即使术后血管恢复通畅，但通常患者生存率仍不高。
随着腔内技术的进步，对于TASCC/D级病变患者，越来越多地开始尝试用腔内治疗方案进行处理。目前来说，针对此类病变的开通技术并不难，关键在于如何提高远期治疗效果及操作的安全性。
TASCC/D级病变的治疗中，支架的选择是关键的一环。覆膜支架包括球扩覆膜支架、自膨式覆膜支架，除了覆膜支架，还有金属裸支架等，究竟如何选择，是需要考虑的问题。
从治疗模式来讲，覆膜支架具备一定的优势。针对严重钙化的病变（尤其是主髂），覆膜支架的应用可以有效防止破裂。另外，覆膜支架也可以有效地阻止内膜增生，从而提高远期通畅率，对治疗具有很大帮助。
目前已有许多针对覆膜支架应用于主髂病变中的相关研究。
其中被引用最多的就是COBEST研究。在该研究中，首次发布的文章涵盖了18月的治疗结果统计，显示相比金属裸支架，应用覆膜支架组的再干预率显著降低。特别是在TASCC/D级的病变当中，研究采用的球扩覆膜支架类型为V12支架，证实其在TASCC/D级病变中的优势明显。进一步的5年随访中，仍然可见覆膜支架的明显优势，其通畅率优于单纯的金属裸支架。
国内覆膜支架的应用以Viabahn和Fluency居多，但国外髂动脉病变以球扩覆膜支架应用居多。
在球扩覆膜支架中，知名度较高的类型有ICast/AdvantaV12、ViabahnVBX及Lifestream。这三款球扩覆膜支架在髂动脉病变中的相关临床研究可见，球扩覆膜支架通畅率良好，9个月的通畅率超过90%，其在髂动脉病变中的优势明显。
国内针对主髂闭塞病变的患者主要应用Viabahn行对吻术进行治疗。而现在国外则更多采用CERAB技术，利用3个覆膜支架来重建主动脉分叉。相对于单纯的对吻支架，CERAB技术对于血管的匹配度更佳，血流干扰更少，通畅率更高。
通过针对CERAB技术的单中心试验所得结果，可见CERAB技术的疗效甚好——12个月通畅率约为91％，24个月通畅率约为89%，3年通畅率约为87%。
覆膜支架在股腘动脉TASCC/D级病变中的应用主要与Viabahn相关。
其中，在VIPER研究中，病变人群的平均病变长度为19cm，研究结果：一期通畅率为73%，二期通畅率为92%。该研究提示我们，Viabahn的通畅率和它的oversize相关联，若Viabahn的oversize小于20%，则其通畅率为88％；若Viabahn的oversize超过20%，则其通畅率降低至70％。
不仅如此，Viabahn的通畅率与其口径及病变长度是没有关联性的。
日本的一项IDE临床研究，所纳入研究的患者病变长度平均为21.8cm，其中，CTO病变占比达65.7%。两年的结果显示，一期通畅率为78.7%，二期通畅率为92%，免于靶病变血运重建（fTLR）为87.2%。该研究中，70％的患者通过IVUS进行手术中的质量控制，包括血管直径判断等，再根据结果选择Viabahn的大小，所以得到了总体良好的最终效果。
在VB25cm研究中，患者病变长度超25cm，平均为26.5cm，CTO病变占93％，%为TASCC/D级病变。一年的结果显示，一期通畅率为97％，二期通畅率为67%，总体效果非常好。
除单臂研究外，Viabahn与金属裸支架在TASCC/D级病变中相比，表现究竟如何？
在VIASTAR研究中，针对长度超19cm的长段病变，相比金属裸支架，Viabahn组的总体通畅率为70%，而金属裸支架组则为40%。如果病变长度超20cm，Viabahn组的总体通畅率为65%，金属裸支架组的疗效则非常差，仅为27％。而且金属裸支架应用于病变中，有63%的概率出现支架内再狭窄（ISR），所以，Viabahn总体要优于BMS。
在SuperB研究中，Viabahn与传统外科旁路手术（Bypass）相比，再干预率方面并无差异。但是，传统外科旁路手术从术后到首次干预的时间大概为3个月，而在腔内手术中使用Viabahn的小组，自介入手术后至首次干预时间大约为7个月。所以，Viabahn的应用可延长再干预的时间。
最令人困扰的是ISR的问题，而Viabahn在处理ISR中有非常好的表现，与单纯PTA相比，应用Viabahn的术后通畅率有明显的优势。
在RELINE研究中，Viabahn组2年期通畅率约为66.3％，单纯PTA组的通畅率为27.9％。可见，在ISR中，Viabahn组也有很好的表现。
临床通常会在主髂闭塞病变、髂闭塞合并SFA闭塞、人工血管旁路移植术后闭塞和支架内再闭塞/ISR病变中应用Viabahn。据此，对应上述应用Viabahn的常见病变，史伟浩教授分享了4则典型病例。
所以，如何在TASCC/D级长段病变中用好Viabahn是关键。经文献查询，其中的关键点如下：1.避免过度oversize（＜20％）；2.正常血管覆盖1cm；3.不覆盖膝关节网动脉；4.避免支架外后扩；5.尽量避免跨膝关节释放；6.尽量选择长支架减少支架重叠；7.加强随访。
此外，关于“支架边缘再狭窄是导致TASCC/D级病变覆膜支架术后再次干预的原因”的理论，同样也有相关文献支持。
而支架边缘再狭窄的主要原因包括：自身血管直径过小（＜4.5mm）或Viabahn直径选择过大；未完全覆盖病变；超过支架过度扩张。
要避免此类情况，需要做到：1.精确的术前测量及评估病变范围（IVUS/超声/CT横断面原始图像）；2.避免过度oversize（＜20％）；3.正常血管覆盖1cm（healthtohealth）；4.支架内后扩。
其中，导致股腘动脉覆膜支架术后再次干预的原因主要是支架直径≤5cm、覆盖侧枝、是否双抗及是否跨膝关节释放。
总体来说，覆膜支架在TASCC/D级病变中有良好的表现，可以提高通畅率，降低破裂及栓塞事件的发生率。关键在于选择合适的病例、进行精确的术前评估、掌握正确的使用方法。
史伟浩教授，医院血管外科副主任医师，长期从事血管外科医、教、研工作，擅长各类周围血管疾病介入微创治疗。尤其在颈动脉硬化狭窄，下肢动脉硬化闭塞症、腹主动脉的微创外科治疗方面有着丰富的临床经验。先后在德国莱比锡心脏中心、医院、美国北卡罗莱纳Sanger心血管中心进修外周及主动脉疾病微创腔内治疗。中国医师协会血管外科医师委员会委员青年委员会委员；上海市医学会血管外科专科分会委员兼秘书；国家卫计委脑卒中防治工程委员会-中青年专家委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会静脉学组委员；中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员；中国医师协会整合医学医师分会整合血管-及腔内血管外科专委会委员。
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