年3月31日，美敦力携手《门诊》杂志举办的主动脉和外周血管学习班在线上顺利召开。下半场中，由海*医院曲乐丰教授、上海交通大学医医院刘晓兵教授担任主持。上海交通大医院薛冠华教授、医院史伟浩教授以及海*医院的柏骏医师分享主动脉与外周动脉疾病治疗中的经验。同时，还有来自海*医院手术团队带来的精彩手术演示。（点击文末“阅读原文”，观看会议精彩回看）
薛冠华：多种减容技术在下肢动脉疾病的应用
美敦力主动脉和外周血管学习班
下肢动脉疾病治疗的瓶颈在于再狭窄的防治，特别是长段闭塞病变。为预防再狭窄的发生，可以采取减容的方式，包括：溶栓、机械吸栓、机械吸栓+溶栓、斑块旋切、激光减容等，各类减容技术都有其各自的适应证。接下来通过病例分享，介绍各类减容技术在实际操作中的应用。病例1（男，88岁）主诉：突发右下肢静息痛1周。
既往史：年胆囊切除史；年“心梗”冠脉支架置入，“胸主动脉瘤”行TEVAR；年“腹主动脉瘤+右髂总动脉瘤”行EVAR；年“左颈内动脉狭窄”行CAS。
手术过程：Pacific6*80mm球囊扩张后，使用AngioJet对髂支进行血栓清除。髂动脉狭窄处置入Viabahn13mm*mm、11mm*50mm、10mm*50mm三枚支架，并使用Mustang8mm*60mm球囊扩张。复查造影：股髂动脉通畅，但远端胫腓干、胫前动脉、胫后动脉等均闭塞。路图下，穿刺股浅动脉，扩张腓动脉及胫后动脉。
术后观察：术后恢复较好，静息痛消失。
病例2（男，70岁）主诉：重度间跛2月。
既往史：年脑积水引流术；年左肾囊肿切除；年EVAR（5个月前）。
手术过程：肱动脉入路造影，左侧髂总动脉、髂外动脉闭塞。使用8FRotarex吸栓。复查造影，显影不明显。CDT后复查造影，髂总动脉显影仍不理想，再使用Mustang12mm*60mm球囊扩张。
术后1个月复查造影：髂总动脉至远端动脉皆显影。
病例3（女，79岁）主诉：右下肢间跛1你那，静息痛半年。
既往史：左股浅动脉支架植入4年；冠脉支架植入史。
手术过程：逆穿胫后动脉，双向开通病变。使用Saber3mm*mm预扩，并用准分子激光减容。SFA收肌管段至胫后开口植入InnoSpring4.5mm*mm、Pulsar4mm*mm支架，并使用Sterling4mm*50mm球囊后扩。
术后随访：患者术后6个月死于心肌梗死。
小结：旋切+DCB治疗适用于长段真腔。对于特殊部位，如：跨关节部位、膝下部位也适用。但可能存在远端闭塞或“无复流”现象。
病例4（男，76岁）主诉：右下肢重度间跛3月。
危险因素：高血压、脑梗、冠心病。
术前CTA：右股浅动脉长段闭塞。
手术过程：顺行真腔开通病变，使用TurboHawk进行减容。造影显示，远端无栓塞。球囊扩张SFA、腘动脉、胫腓干和胫后动脉开口。
病例5（男，84岁）主诉：右下肢重度间跛。
既往史：双下肢PTA+STENT反复4次。
手术过程：术中造影显示，股总动脉至膝下动脉间闭塞，使用球囊扩张。然后，对支架内再狭窄部位使用旋切+DCB。术后恢复较好。
小结：多种减容技术各有优势，临床中根据实际情况合理应用。减容+DCB，可提高血管通畅率。如果发生并发症，如：远端栓塞、出血等，一旦发现及时处理。
史伟浩：血管准备在膝下病变处理中的作用
美敦力主动脉和外周血管学习班
膝下病变由于长段、多节段、钙化严重、血管顺应性差等，存在开通困难、难以获得足够稳定的管腔、夹层、破裂、早期弹性回缩等问题。另外，严重的钙化，还会阻碍药物的吸收，且重度膝下钙化程度增加死亡和截肢的风险。所以，针对膝下病变，血管准备非常重要，具体方法包括：
1、斑块切除装置
DEFINITIVELE研究显示，定向斑块切除系统在膝下病变间跛患者中，12个月一期通常率在各长度病变中都较令人满意，约为90%，而在CLI患者中，12个月一期通常率短病变组为83%、中病变和长病变则只有73%。CALCIUM°研究结果显示，轨道式斑块切除系统（OAS）联合PTA较单纯PTA治疗，明显改善血管顺应性，无再干预率相似，且不良事件更少、更为安全。Phoenix斑块切除系统适用于多种类型的斑块，远端栓塞事件的发生率＜1%。PRESTIGE研究显示，Phoenix斑块切除系统联合DCB在膝下动脉中重度钙化病变治疗中，能够明显降低残余狭窄比例，且术后夹层发生率较单纯DCB更低。
2、腔内震波碎囊（IVL）
PADⅢOS亚组研究显示，对于膝下动脉重度钙化病变，IVL治疗后狭窄率从术前83%降至28%，再联合其他治疗，最终达到23%，且并发症发生率低。
3、SPUR临时支架
DEEP研究结果显示，SPUR联合DCB治疗6个月一期通常率可达88.9%，94.1%免于靶肢体重大截肢和CD-TLR。另有DEEPEROUS和DEEPERLIMUS研究正在开展中。
4、合理的优化球囊扩张策略鉴于多数产品还无法在临床中使用，实际操作中还是以优化的球囊扩张策略最为常用。首先，使用IVUS准确测量血管直径，指导球囊的选择。血管造影往往低估了血管直径使得球囊选择偏小，导致扩张不全、残余狭窄，而IVUS评估往往更精确。其次，可以选择一些特殊的球囊进行扩张，包括：刻痕球囊、限制性扩张球囊、膝下非顺应性球囊等。另外，使用递增球囊、延长扩张时间也能改善疗效。总之，针对膝下病变，尤其是钙化病变，充分的血管准备是治疗的关键。血管准备的目的在于改变血管顺应性，在所有血管准备策略中，应当首选斑块切除装置，以降低病变负荷。在国内现阶段器械不足的条件下，通过掌握合理的优化扩张策略，也有助于提高疗效。
柏骏：BMS在ISF中的应用
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ISF（原位逆行开窗）在累及弓上分支的主动脉病变中应用广泛，国内多家中心都在如火如荼地开展中。主要目的是延长锚定区、修复主动脉病变、重建分支动脉、保存靶器官。ISF中分支支架的应用是维持分支动脉通畅的必要条件。国内外绝大多数使用覆膜支架，包括：球扩SG和自膨SG。其优势在于可获得／选择性大、预防内漏的发生。但缺点是：输送管径大（需切开）；定位精确性稍差；球扩覆膜支架国内暂无上市；支撑力有限制（金属丝处）；费用高昂；主动脉腔内影响血流（潜在并发症）。那么，是否可以使用球扩金属裸支架呢？对此，我中心开展了相关临床研究。自年12月～年3月，纳入31例胸主动脉病变患者。病变均累及弓上至少1支血管，或病变距离弓上分支动脉＜15mm。手术方案为pTEVAR+ISR。主动脉支架：Captivia，Valiant，Ankura?。开窗器具：穿刺针／激光／Quick-Fenestrater?破膜器。预扩张球囊：高压球囊。分支支架：ExpressLD?。重建弓上分支动脉33支，其中LSA29支，LCCA4支。围手术期交界处周围造影剂渗漏3例，无特殊处理，出院前复查消失。肱动脉血栓，抗凝一周后消失。无死亡、无卒中事件发生。随访中，无内漏、死亡、卒中发生，1例LSABMS闭塞进行二次干预。分析造影剂渗漏的可能原因，包括：分支动脉与主动脉弓所成的夹角区域；分支动脉粗大，分支支架不能完全吻合；分支动脉根部轻度扩张。所以，并不是所有患者都适合ISF，要掌握适应证。对于主动脉夹层、溃疡可以常规应用，而主动脉动脉瘤则需要谨慎。球扩裸支架的优势在于：输送管径小、精准定位、扩张释放一次成形、支撑力强、铆钉效应、血流干扰小、经济。
总之，BMS独立用于ISF-TEVAR安全、有效。BMS的独立使用为ISF提供新的选择，具有显著优势，但并非适用于所有TAD，需把握适应证。期待更大样本量临床研究证实长期疗效。手术直播展示
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颈动脉手术演示（男，52岁）主诉：发现左侧颈内动脉重度狭窄5周。
既往史：5周发生脑梗入院治疗，检查时发现左侧颈内动脉重度狭窄、闭塞性病变。
手术方案：左侧颈内动脉重度狭窄导致脑梗发生，考虑患者颈内动脉冗长、扭曲，开放手术难度较大，拟行CAS。
手术过程：术中造影，颈内动脉起始部上端短段、重度闭塞性病变；颈内动脉起始部明显膨大；颈内动脉冗长、扭曲。远端放置保护伞，球囊预扩后，植入支架，实现病变部位全程覆盖。术后造影，颈内动脉显影顺畅，无明显残余狭窄。
术后处理：考虑到颈内动脉起始部位容易形成跗壁血栓，所以围手术期注意抗凝、抗血小板药物的使用。
下肢动脉手术演示主诉：反复双下肢间跛5年，右下肢症状加重十天。
现病史：反复双下肢间跛5年，2年前外院行左下肢PTA+支架植入，复查发现支架闭塞，症状不严重。1年前右下肢症状加重，造显示：股浅动脉、腘动脉闭塞，我院行PTA+支架植入。10天前右下肢症状加重，来院就诊。
手术过程：选用SpiderFX保护装置，预防血栓脱落。使用HTCommand18导丝开通病变，球囊扩张后，在原Supera支架近远端分别植入支架。术后造影通畅，无明显残余狭窄。
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