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《以我之名，为客户而战A》
这是保哥的第60篇保险原创文章
作者：刘怀保
案情回顾
朋友年去分别在3月份，6月份购买了百年人寿康盛保重大疾病险保和华夏福（加倍版）重大病疾保险，都是30万保额。
今年3月15日左右感觉什么不舒服，到医院检查结果是颈动脉严重狭窄，做了个支架手术，花费了4万多，因为没有社保，百万医疗险在扣除1万免赔后按照60%的赔付比例进行了报销。
接下来，3月26日出院，4月1医院病历资料，费用清单，发票等，4月2日提交了相关理赔文件：百万疗医线上提交：病历，费用明细清单，发票，重疾险轻症理赔提交保险公司：理赔申请书，病历资料，断诊证明。
因为短期出险，两家保险公司分别派出了公估员人进行了调查，但是因为朋友购买险保时也严格的做好了健康告知，因此没有任何担心，不过可能也耽误了几天理赔时效！
后续朋友于4月22日和今天4月30日分别收到了华夏人寿和百年人寿的理赔款，合计19.5万元，同时豁免续后保险费35.9万元，保单合同继续有效！
不管是重疾险还是医疗险，相关的赔付都按照既定的约定进行了赔付。但是关于本案，赔付其实还没有到了结束的时刻！
缘由是源自于主治医师的一句话：你这个疾病有可能是因为你在健身房运动导致的！
前面有叙述过，朋友W先生年生人，平时生活比较规律，也比较重视身体健康情况。年年都会进行体检，突然一下子颈动脉堵塞对于他来说也是非常的突然，曾经不止一次的问我：自己不明白为啥自己会生这样的病。
当然同样的话他也无数次跟自己的主治医生讲过。主治医生结合相关的检查记录，以及W先生之前的体检情况，了解到客户W先生过完春季之后一直坚持的健身房撸铁塑型，做出了相对明确的推测：可能是因为运动导致的，动脉夹层损伤，进而引发的颈动脉堵塞！
因为前期W先生出险告知之后，就对W先生的保单进行了整理。在基础保障险种中，除了两份重疾险，百万医疗，还有一份大家财险的意外险一张。
因此当听到W先生的转述之后，就跟W先生沟通如果本次事故被认定为健身房拉伤导致，那么有可能意外险也是可以进行赔付的。这样的话刚好可以补充泰康百万医疗报销之后剩余部分：1、W先生当时以有社保身份参保商业保险，但是后来社保中断，泰康百万医疗按照60%进行报销；2、所有报销类险种都符合费用补偿原则。
W先生拥有的意外险的保险责任包含：意外身故，全残责任赔付20万，意外医疗2万，住院津贴元/天；本次事故可能用到的是医疗责任以及住院津贴，相关保险责任如下：
根据W先生当时配置的意外险保障责任，本次事故可能的理赔为，有元的免赔额，剩余部分按照80%比例，社保范围内赔付，同时还有住院津贴。
那么W先生本次事故如果能够被认定为意外事故的话，可能能拿到的赔付为：总花费.48-.69（泰康百万医疗60%赔付，因为本款医疗险只负担普通病房，但是W先生当时治疗住的是单间，因此有0多元的病房费并不在报销之列）=.79元，这部分费用减去社保外用药部分，剩余部分减去元免赔乘以80%即为W先生可能拿到的理赔款，还有11天住院，住院津贴1元。
在与W先生充分沟通之后，W先生最终还是做出了尝试理赔的决定。
那么我们的相关步骤是：一、去相关机构做本次事故的医疗认定（这个花费了0多元），二、拿到相关认定之后进行理赔报案。
鉴定W先生无三高，无动脉硬化等病史。
果不其然，在我们刚刚提交理赔申请之后，保险公司理赔员就做出了拒赔的决议。但是我们从以下几方面做出了抗辩：1、意外险合同并没有对于因为意外事故导致疾病的因素除外，也就是说意外导致的疾病事故应当承担相应责任；2、对于目前鉴定结果如果不认同，那按照相关法律应当是谁提出谁举证，保险公司应当举证推翻相关鉴定结果，即证明本次事故非因运动导致的意外事故；3、如果不作出理赔决定，也不举证反证不当理赔，那么就去银保监进行投诉；4、如果银保监投诉无果，那就走相应的诉讼程序。
于是就有了上午的一幕，大家保险的理赔专员我们的沟通互辩，理赔专员也由一开始的强硬，变得“乖顺”了。
虽然目前这个赔付还没有相应的结果，但是我还是很有信心的，这个案子一定会赔。但是有可能的是：不会全赔，就是按照责任认定进行部分理赔。因为鉴定报告也无法写一定是因为运动导致的事故。
感谢W先生愿意保持沟通，这个案子让我们都萌生了很大的兴趣！我们都有机会来见证身为一个保险经纪人是如何用专业去为客户争取最大的理赔权益的，因为我们不属于保险公司，我们会站在投保人身后弥补投保人的专业缺失，帮助投保人以一个平等的身份去跟保险公司进行沟通。
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