上次写豨莶草的时候，在文末提及了当代中医大家运用豨莶草的任应秋老先生，今天就来分享任老的一则医案。患者是被西医确诊为风湿性心脏病，左心衰竭，瓣膜损伤，病情十分危重。这么重的疾病，中医是如何治疗的，我们来看任应秋老先生是如何分析病因病机及遣方用药的，该案出自《任应秋论医集》。
冯X英，女，32岁，住院号:
住院日期年9月14日，
出院日期年10月6日。
患者主诉:一个月前在夜间睡眠的时候发生咳嗽，从此以后差不多每晚都是如此，多半是干咳，随便吃些止咳药，毫不见效，后来慢慢成咳痰，常咳出粘液样痰液。本月二日下午因工作稍累一些，一阵咳嗽后，偶然发现痰液中带血丝，接连出现好多次，时有时无。同时活动稍多或劳累，便有呼吸困难的感觉，颧部和口唇部的紫绀，就出现在这时候。四肢关节疼痛，阵阵有些自觉发热。医生告诉叩诊时心浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大。X线检查左心房明显增大、食管向后移位。心电图P波增宽且有切迹。因此，医院诊断为慢性风湿性心脏病，已经到了左心房衰竭期。脉来细数，偶有间歇。舌质有瘀斑，时或心悸不宁，出汗，胸部闷满，小便短少，下肢轻度水肿，天气变化即关节痛,心悸喜按。咽干、烦躁,莫知所可。这是“肺痹”、“心痹”并见的症状。《素问·痹论》说:“痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至，合而为痹也……内舍五脏六府，何气使然?岐伯曰:五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。……脉痹不已，复感于邪，内舍于心，……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。……凡痹之客五脏者，肺痹者，烦、满(闷)、喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”这些症状，患者都是有的，所谓肺痹、心痹，就是风寒湿邪气先伤于皮而后及于肺，先伤于脉而后及于心。这和现代医学认为先有风湿病*的感受，然后作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变是一致。现代医学认为，慢性风湿性心脏病到了左心房衰竭期，随着左心房压的增高，肺静脉和肺毛细血管压力亦升高，肺静脉和毛细血管遂亦扩张和郁血，形成慢性肺脏阻性充血。咳嗽、咳血、呼吸困难、紫绀等，都是由于这种病理变化造成的，可见《素问》“肺痹”之说是有一定的临床根据的。病理学还认为，二尖瓣炎症及赘生物形成，以后瓣膜粘连及纤维化，而致瓣口狭窄，狭窄显著时，瓣口成为一个裂隙样洞孔。这就是对“心痹，脉不通”的进一步认识。所谓痹症，本来就是痹着不通、或痹着不行、痹着不去的含义。风湿邪气之所以痹着于心肺，主要是由于肺气和心阳先有所虚损，脉来细数，时或间歇，就是肺气心阳不足的表现,用益肺强心以去风湿法，茯苓桂枝白术甘草汤加味。方如下:茯苓一两桂枝五钱白术五钱炙甘草四钱郁金三钱威灵仙六钱茜草根三钱豨莶草一两炙远志三钱清半夏三钱清水煎，温服，三付。
茯苓、白术，所以益肺气，桂枝甘草汤，所以治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。”也就是扶心阳的作用。郁金、茜草，所以通心营;半夏、远志所以平逆气。复以大量威灵仙和豨莶草以去风湿，则心肺得补，营气通调，风湿邪气便无从痹着了。9月20日复诊。因服药后情况很好，又再服三付，共六付，心悸、胸闷、咳痰、关节痛等症状都减轻，脉仍细数，重按无力，间歇较少，惟阵阵烦躁不安，不干不渴，这是心肺阴阳两虚的证候，用茯苓四逆汤加味。茯苓一两白人参六钱制附片三钱炙甘草三钱干姜二钱丹参六钱郁金三钱威灵仙六钱豨莶草一两清水煎，温服，三付。
《伤寒论》云:“发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”本病虽未经汗下,但素来阴阳两虚，所以脉搏一直细数而间歇。阴不足以涵阳则烦，阳虛损而不宁则躁，统属虚象，方用白人参、茯苓以益肺阴，附子、干姜、炙草以补心阳。丹参、郁金通营以改变瓣膜的狭窄，威灵仙、豨莶草以除风湿,总全方的作用是:补益心肺,改变狭窄，祛除风湿。
9月27日三诊。脉搏已无间歇，紫绀亦渐退，烦躁减轻，惟小便仍不多,下肢仍肿，时或咳嗽，关节痛，口干欲饮，心肺之阳气已渐次得到恢复，而风湿犹未尽除。再用五苓散加味，以渗湿祛风。方如下:桂枝三钱生白术五钱茯苓一两猪苓四钱泽泻六钱桑寄生六钱五加皮三钱半夏三钱炙甘草三钱生姜二钱清水煎，温服，三付。
方以桂枝甘草汤继续扶心阳为主，辅以茯苓、猪苓、泽泻以渗湿，桑寄生、五加皮以去风，小半夏汤以平风湿引起之逆气。则心阳通、风湿去,逆气平,尿少、下肢肿痛，咳嗽欲饮诸症可以消除。10月3日四诊。上方共服七付，所有症状已全部消失。钡餐透视左心房增大有改善，肺动脉干已不突出。心电图正常。拟甘姜苓术汤加味、继续扶心益肺、渗湿弭风，以巩固疗效。方如下:干姜二钱炙甘草五钱茯苓一两生白术八钱桂枝三钱泽泻四钱桑寄生六钱五加皮五钱豨莶草一两威灵仙八钱川郁金四钱丹参六钱川芎二钱六付。
清水浓煎，去滓，再煎，浓缩成膏状，瓶贮，每服一汤匙，每日服二次，开水送。
前后更方三次，共服药二十余付，最后X线检查，左心房增大有改善，虽不能完全说明本病的全愈，但心脏瓣膜病变确已控制，并有一定的改善，而症状已经全部消失。因准其10月6日出院，回家疗养，除服药膏外，嘱其注意起居卫生，着重防止风湿活动，尽量避免伤风感胃，适当地锻炼身体，增强全身抵抗力。
任老的用药我们可以发现重用的药物有茯苓和豨莶草，用到了一两。茯苓不但可以健脾利水渗湿，《本经》说其“主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干”，用于本案至为恰当。豨莶草主要还是取其祛风除湿的作用。可以看出治疗心脏类疾病，茯苓和豨莶草用量宜大，用量小可能效果不好。宋神宗皇帝说《资治通鉴》“鉴于往事，有资于治道”。对于中医从业者来说，学习前辈先贤的医案，也必能获益良多！
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