作者：陶凯雄刘兴华
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21(8)
摘要腹腔镜下乙状结肠癌根治术被认为是"入门级"、"简单"的手术方式，适于掌握初级腹腔镜技能的外科医师操作，但是腹腔镜下乙状结肠癌根治术进行的顺利与否与乙状结肠的解剖特点密切相关。乙状结肠的长度差别大，位置形态多样，系膜的长度、宽度、粘连以及形态变化非常大，血管分布多种多样，高位结扎还是低位结扎尚有争议，而且乙状结肠癌的发病部位也不恒定，这些问题都对手术产生巨大的影响。根据乙状结肠的解剖特点，进行精准的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，就要术前对乙状结肠的解剖特点进行充分评估，保障手术顺利地进行，减少术中及术后并发症的发生。
年，美国外科医师Jacobs等首次报道了腹腔镜辅助结肠切除术，并取得了良好的治疗效果，此后腹腔镜辅助结直肠手术在结直肠肿瘤治疗中得到逐步开展。早期腹腔镜辅助结直肠手术主要是处理结直肠良性肿瘤及早期结直肠癌。随着技术的发展以及临床研究的开展，腹腔镜结肠癌手术已经用于进展期结肠癌，并已经得到欧美大宗病例的循证医学证据支持。乙状结肠位置变化大，形态多样，血管变异多，腹腔镜下乙状结肠癌根治术相对于其他部位的结肠癌手术，具有其特殊性。本文就乙状结肠的解剖特点及其在腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的应用进行论述。
一、乙状结肠的解剖特点
1.乙状结肠的位置及走行：
乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第3骶椎前方，中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大，短的13~15cm，长的超过60cm，平均25~40cm；结合国内外研究结果来看，国人的乙状结肠长度要长于外国人。腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。
乙状结肠开始行向下内方到达盆腔入口附近形成第1个弯曲，转向上方后再形成第2个弯曲，又转向下移行于直肠，第1弯曲的位置比较恒定，第2弯曲变异较大。有研究把乙状结肠分成8种类型：
Ⅰ型，起于左髂嵴，向下经左髂窝跨左腰大肌入小骨盆，续于直肠，整体呈"乙"字形，无袢样折叠；
Ⅱ型，在小骨盆内形成1~3个肠袢，折叠方式多样，有的呈"麻花"状袢，且袢的整体低于界线平面，然后与直肠相续；
Ⅲ型，入小骨盆后中段或反折入左髂窝（肠袢后壁贴于髂窝）、或反折入左腰区（肠袢后贴于小肠，最高点可达左肾下端平面），形成1~2个肠袢，再向下入盆腔；
Ⅳ型，跨左腰大肌后在盆腔中央形成"N"形、"W"形或"M"形肠袢（隆凸处高出界线），然后续于直肠；
Ⅴ型，在左腰大肌与骨盆上口交界处形成1~2个肠袢后降入小骨盆；
Ⅵ型，斜向右上方跨腹主动脉前面（高出界线），再斜向右下方降至小骨盆与直肠相续；
Ⅶ型，向右横行跨左髂总动脉行至正中线右侧（在界线平面），再降入小骨盆与直肠相续；
Ⅷ型，向右横行跨腹主动脉后至右髂窝，覆盖盲肠和阑尾后经右腰大肌前面降至小骨盆。
2.乙状结肠系膜：
乙状结肠系膜呈扇形，系膜根部附着于盆壁，宽度平均8.9cm。乙状结肠形态结构变化大，有研究把乙状结肠系膜形态分为3种类型：
Ⅰ型：乙状结肠系膜粘连部位位于左侧；
Ⅱ型：左右两侧均可见乙状结肠系膜粘连；
Ⅲ型：乙状结肠系膜粘连仅位于右侧。我们还发现一种少见的类型：乙状结肠系膜与末端回肠系膜融合，增加手术的难度。
4．乙状结肠间隐窝：
乙状结肠间隐窝（intrsigmiodrcss，ISR）是胚胎发生时，腹后壁的腹膜与乙状结肠系膜移行形成的开口向下的凹陷，其形态和大小变化大，出现概率高，目前研究结果显示，ISR出现的概率是%。ISR右侧壁的系膜内有直肠上动脉通过，左侧壁有乙状结肠动脉通过；ISR的顶部是由直肠上动脉、乙状结肠动脉及腹膜形成；ISR后壁的壁腹膜覆盖左输尿管，于其跨越左骼总动脉分叉处。ISR较为固定的毗邻结构及解剖关系为手术入路提供了解剖学依据。见图1。
二、腹腔镜下乙状结肠癌根治术
1．术前定位：
乙状结肠的形态和位置变化多样，因此术前肿瘤的定位非常重要，肿瘤位于降乙交界处、乙状结肠中部或者直乙交界处，手术方式不尽相同。定位方式有钡剂灌肠、结肠三维CT及结肠镜标记加拍片。结肠三维CT和钡剂灌肠不仅可以定位肿瘤的位置，还可以对乙状结肠的形态及走行作出初步估计，是很好的术前定位方式。
2．手术原则与切除范围：
腹腔镜乙状结肠癌根治术跟其他部位的结肠癌的手术原则相同，但具体的切除范围及淋巴结的清扫范围有所不同。
（1）切除肿瘤在内的两侧足够长度的肠管及相应系膜，可以按照日本大肠癌临床病理处理规范5cm加10cm的原则确定肠管切除的长度；
（2）若肿瘤偏乙状结肠下段，可保留左结肠动脉；若肿瘤偏乙状结肠上段，可保留直肠上动脉，但是要裸化保留的血管，保证淋巴结的彻底清扫；
（3）清扫肠系膜下动脉根部和周围淋巴结以及相应系膜淋巴结。见图2。
3．血管的处理：
乙状结肠癌手术淋巴结清扫可以通过离断血管根部完成，但是肠系膜下动脉根部离断可能会导致吻合口血运障碍、结肠切除过多以及结肠脾曲的游离。
因此，对于远段乙状结肠癌或者直乙交界处癌，于肠系膜下动脉根部进行淋巴清扫时，保留左结肠血管可更好地保留近端结肠血供，从而避免结肠切除过多及结肠脾曲的游离；对近端乙状结肠癌或者降乙交界处癌，保留直肠上动脉的淋巴结清扫能更好地维持和保护远端乙状结肠血供，从而保留足够长的远端结肠，方便行吻合；对于乙状结肠中部癌，要根据具体的情况决定是否保留血管，若乙状结肠较长，系膜较宽者，可同时保留左结肠动脉及直肠上动脉。
血管保留可以避免切除较多肠管、保留血供等，但是不能牺牲淋巴结清扫的范围，可以像胃癌D2根治术中淋巴结清扫的方式，完全裸化保留的血管，以确保淋巴结的完全清扫。肠系膜下动脉及其分支解剖变异多，术中解剖时，应仔细辨认，避免误损伤要保留的血管，导致需要切除过多的肠管，术前行肠系膜下动脉CT血管造影有助于对肠系膜下动脉及其分支的关系做出准确的评估，提高手术效率。但也有报道，在肠系膜下动脉根部处理血管能够清扫更大范围的淋巴结，并能对肿瘤进行准确的分期以及预后判断。见图3。
4．乙状结肠隐窝与手术入路：
腹腔镜下乙状结肠癌根治术常用的手术入路有两种：内侧入路和外侧入路，两种方式各有优缺点。行外侧入路手术时，乙状结肠隐窝可作为天然的入径切口部位。由隐窝内侧开始切开侧腹膜，游离乙状结肠，可避免出现左输尿管及血管的损伤.而且解剖层次清晰，注意不要太贴近乙状结肠隐窝的右侧壁，以免损伤乙状结肠动脉和直肠上动脉。
5．系膜类型与切除范围：
Ⅰ型系膜的乙状结肠长度及系膜的长度要比Ⅱ型和Ⅲ型者长，而且Ⅰ型系膜的乙状结肠边缘血管弓距离系膜根部的长度也比其他两种类型要长，离断系膜根部血管后Ⅰ型系膜乙状结肠系膜边缘血管弓的血供要明显好于Ⅱ型和Ⅲ型。所以说，对Ⅰ型系膜行手术时，不需要切除过多的肠管，一般不需要游离脾区；而对于Ⅱ型和Ⅲ型来说，需要游离脾区的可能性明显增加，在处理肠系膜下静脉时要细致操作，避免损伤边缘血管弓，一旦损伤边缘血管弓，可能就影响肠管血供障碍，导致吻合口缺血，引起术后并发症。对于乙状结肠系膜与末端回肠系膜融合者，手术难度更大，要把融合区域分开，既不能损伤回肠的血管，又要把乙状结肠系膜完全切除。因此，术中首先对乙状结肠系膜做出分型，对手术的后续操作有很大的帮助。
6．消化道重建：
消化道重建是消化道手术中的关键步骤，很多外科医生"重切除而轻重建"，导致重建后发生并发症，严重影响患者的生活质量。乙状结肠切除术后消化道重建操作比较简单，但是要选择合适的方式，方法选择不当，可能导致严重的并发症。腹腔镜手术一般都采用器械吻合，吻合方式有侧侧、端侧和端端吻合，吻合途径有经肛门吻合、经腹吻合及全腔镜下吻合。远断端位于髂总动脉平面以下，可经肛门行消化道重建，可以行端侧或者端端吻合，此时需选择合适的吻合器械，经肛门置入吻合器械时要小心谨慎，避免损伤肠管，导致肠管损伤，需要再次切除部分肠管。远断端位于髂总动脉平面以上者，此时多采用经腹吻合或全腔镜下吻合，经腹吻合多采用端侧吻合，全腔镜下吻合一般采用侧侧吻合。见图4。
总的来说，乙状结肠的解剖具有自身特点，其长度、位置、血供及系膜的解剖变化大、变异多。根据乙状结肠的解剖特点，进行精准的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，做到既要符合肿瘤根治的原则，又要尽量保留正常肠管。
参考文献
外国友人腹腔镜减重手术在年刚刚开始，我院胃肠外科完成了首例外国友人的腹腔镜减重手术。
比达尔(化名）一来自南美洲，是南美一家知名公司中国地区的总负责人。
因为长期不健康的饮食习惯及缺少运动，体重直线上升，达到了斤左右，出现了严重的高血压、脂肪肝、呼吸睡眠暂停等疾病，对身体健康造成了严重的威胁。
◆◆◆
一次偶然的机会，他在医院
一、腹腔镜外科手术的特点
1、局部创伤小
腹腔镜外科手术的局部创伤小主要表现在：
(1)照明深入手术野，腹壁开口小。开腹手术需要大的开口，主要是因为照明光源在体外和术者的手要进入腹内进行操作和术野暴露。腹腔镜外科手术所用的照明可深达手术野，而且照明良好，术者的手不进入体内，在体外操作，可以利用体位改变和气腹压力以及适当的牵拉便可达到手术所需的术野暴露。腹壁多个小切口且有套管保护，其损伤程度应小于它的总和。
(2)手不进入腹腔可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹腔粘连少。
(3)腹腔镜手术需要无血的手术环境，原则是无血手术，先凝固止血再分离或边止血边分离。多数腹腔镜胆囊手术很少出血，一般平均出血25ml，用腹腔镜做低位直肠癌手术出血仅5-80ml。平均45ml，腹腔镜脾脏切除手术组出血也少于开腹组，伤口小也是出血少的一个原因。
(4)手术时间缩短。开展腹腔镜手术的初期由于技术不熟练手术时间多长于开腹手术;随着技术水平的提高和经验的积累，以及新的和适用的器械的研制，有经验医生和已成熟手术的手术时间逐渐缩短。一般的胆囊切除手术约需20-30分钟;结肠切除手术约需2个小时，脾脏切除手术约需30-分钟。缩短手术时间可以减少创伤。
2、全身反应轻
随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在：(1)神经体液系统;(2)免疫系统;(3)脏器功能的恢复。神经体液系统：多以肾上腺皮质激素(皮质酮)为测定指标。KuntzC等用鼠做结肠切除手术的实验研究，动物分成只做麻醉、传统手术和腹腔镜手术三组，于术前、术后、术后第一天、术后第七天取血做皮质酮测定，结果发现腹腔镜手术组与开腹手术组间有显著不同，腹腔镜手术病人只有轻度升高，明显低于开腹手术;BrgurR用鼠做实验研究，动物分三组，(1)只做麻醉未手术组，(2)开腹胃底折叠术组，(3)腹腔镜胃底折叠术组。结果是腹腔镜胃底折叠术组的血浆皮质酮水平明显低于开腹胃底折叠术组。这些实验结果显示腹腔镜外科手术引起的机体应激反应明显低于开腹手术。免疫系统：白细胞介素对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度常用的指标。腹腔镜胆囊切除与开放胆囊切除术后白细胞介素均有升高，而开放者的升高水平比腹腔镜者更明显，这方面已有多篇报道。KuntzC在鼠结肠切除手术的实验中用IL-1和noptrin做观察指标，noptrin属于蝶啶组，它是一种细胞对外科创伤免疫反应的生化指标。在有炎症疾病、创伤和外科应激反应时它的生物合成增加，实验结果表明noptrin在开腹手术组手术后有明显升高，术后第一天恢复原有水平;而腹腔镜组和单纯麻醉组的变化很小，二者相比差异很明显。IL-1的变化，开腹组在手术后开始升高，术后第一天达高峰，持续到第7天仍未恢复到原有水平。腹腔镜组有轻度变化，麻醉组没有明显变化。术后开腹组的结果与腹腔镜组的结果相比，差异是明显的。因此他认为腹腔镜结肠切除引起的免疫系统的改变小于开腹手术。
3、脏器功能恢复快
综合上述结果可以看出，腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动，从而可以避免一些肺部并发症，伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。腹腔镜胆囊切除手术后当天或第二天便可下地活动和进食，一般在术后第三天出院，术后7-10天恢复正常活动。腹腔镜脾脏切除手术后2天恢复肠功能，可进流质，医院平均停留5天。腹腔镜结肠切除手术后的肠功能恢复和进食时间以及医院停留时间也均明显短于开腹手术。
综上所述，腹腔镜外科与传统外科相比具有突出的优越性：
(1)手术术野光照良好，图像放大，手术器械精良，有显微外科手术特点;
(2)避免或极少切断体壁神经或肌肉，切口并发症降低;
(3)内脏干扰轻，脏器功能恢复快;
(4)戳孔微小，灵活机动，便于多种外科疾病联合诊治;
(5)由于参与手术人员能共睹同一画面，有利于合作，也有利于教学;
(6)减少了疾病对手术人员的威胁，还能坐下来手术，减轻劳动强度。
但腹腔镜外科也有其局限性：
(1)腹腔镜设备与器械精密易损，环节繁多，大大增加手术医师对仪器的依赖性，
(2)丧失了立体视觉，操作难度增加，立体镜远未达到理想要求，
(3)手术医师丧失了利用手指的直接感触，探查，牵引暴露和紧急处理能力，
(4)手术费用较高。因此，腹腔镜手术原则应根据其优越性与局限性扬长避短地掌握手术指征，严格遵循外科手术的一切基本原则，达到与开腹手术一样安全有效的手术目的。在我国，复杂种类的腹腔镜手术的设计应从国情出发，在具备微创外科的前题下，尽可能使手术经济安全，简便易行，实用快捷，便于推广。
二、腹腔镜手术在普通外科疾病诊治中的应用
1、腹腔镜技术在胆道疾病诊治中的应用
腹腔镜技术在胆道疾病中的应用是腹腔镜技术成功应用的范例，也是腹腔镜技术得以推广的重要后盾。腹腔镜胆囊切除术很快就走出了最初并发症高的阴影，为几乎所有外科医生所接受，逐渐成为胆囊疾病治疗的“金标准”。在此基础上开展的腹腔镜胆总管切开取石也在走向成熟，并尝试开展腹腔镜胆-肠内引流术、腹腔镜胆总管囊肿切除术及胆道恶性肿瘤手术。
腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜技术在普通外科应用最广泛，技术最成熟的手术之一。随着技术不断的提高和经验的不断积累，其适应症不断扩大，以往的禁忌症在现在可以变为适应症。
其适应症主要有：
(1)各种类型的有症状的胆囊结石，包括急、慢性结石性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、萎缩性胆囊炎伴结石等。急性炎症发作时腹腔镜胆囊切除手术有一定困难，应根据技术条件决定是否要避开发作期，萎缩性胆囊炎伴结石同样如此。在技术条件不成熟时强行手术会增加并发症的发病率，如术中发现困难应及时考虑中转开腹。
(2)反复发作的非结石性胆囊炎，一般较慎重，但若症状较为严重且已排除其他疾病引起可能时，应考虑腹腔镜胆囊切除手术。
(3)胆囊息肉样病变，如息肉较大、生长较快，单个息肉、颈部息肉等疑有恶变，或合并结石者。
(4)无症状胆囊结石，如结石较大(大于2CM)、瓷样胆囊、病史较长(大于10年)、充满结石等易恶变者，或胆囊已有不规则增厚者。
其禁忌症主要有：
(1)严重的心、肺、肝、肾疾病，不能耐受全身麻醉。
(2)重度出血倾向，术中可能引起难以处理和控制的出血。
(3)腹腔内的严重感染，腹腔镜手术可能会引起感染的扩散。
(4)重症胆管炎。
(5)重度肝硬化、门静脉高压症，手术可引起大出血。
(6)胆囊疑有恶变者。
腹腔镜胆囊切除术(LC)的并发症及其处理：
(1)胆道损伤是LC最常见。最严重的并发症。年美国综合例LC，胆道损伤率为0.5％，国内统计胆道损伤总体上要低于国外。医院LC损伤率要低于OC的损伤率。LC胆道损伤的处理一般较困难，因为LC的病人胆总管一般不扩张，且术中可能已对胆管进行了游离，损伤又以垫灼为多见，严重时胆总管已被切除一段。此时要充分考虑到胆管的血供，不要强行对端吻合，这会导致疤痕增生、胆道狭窄，此时胆肠内引流术常常是最佳的选择，必要时应行胆管成形术，缝合一定要精细，而且应尽量避免术后胆漏等并发症，否则同样会引起胆道狭窄。
(2)胆漏是LC常见的并发症之一。国内外的统计结果显示胆漏的并发症发生率在0.14-0.29％之间。多发生在胆囊管残端漏，胆管副肝管损伤所致。发生胆漏后即引起胆汁性腹膜炎，重者可引起中*性休克。如术中已放置引流管，且能完全引流，只要不是大胆管的损伤一般会自行愈合。如不能完全引流或术中未放管，常应二次手术解决问题。
(3)术中、术后出血LC术中操作应轻柔、忌暴力，急性炎症时易出血，此时血管很脆易断裂，解剖时应保持原位，离断较小的血管时其张力不要太大，否则也会引起出血。部分血管在解剖时已闭合，但术后有再通可能，此时仍应留置钛夹。
(4)胆总管结石残留约有15-20％胆囊结石合并有胆总管结石，术前应根据各项检查有无胆管结石，如胆管结石诊断明确则可先行ERCP，如疑为胆管结石，可行术中造影，明确诊断后可行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石，也可先行LC术后两天再行ERCP。
2、腹腔镜技术在胃肠疾病诊治中的应用
(1)腹腔镜胃手术的进展
最早的腹腔镜胃部分切除术由新加坡医生PtrGoh于年2月完成，年仇明等成功实施我国首例腹腔镜胃次全切除术。经过10多年的努力，腹腔镜胃切除技术有了很大改进，临床治疗的范围也拓宽了许多，国内有关腹腔镜胃手术的临床应用范围已涉及①消化性溃疡及其并发症的治疗;②胃壁良性肿瘤的局部切除③胃溃疡伴不典型增生的胃次全切除④早期胃癌根治术⑤晚期胃癌的姑息性手术⑥胃底折叠术治疗胃食管反流⑦胃减容术治疗病态肥胖症。
(2)腹腔镜结直肠手术的进展
90年代初Fowlr及Jacobs率先报道了腹腔镜结肠切除术，年我国香港地区开始开展腹腔镜辅助结直肠切除术，医院开始了这方面的研究，但发展速度要远远慢于其他腔镜手术，其主要原因是手术难度大、手术器械昂贵、对治疗效果心存疑虑。90年代超声刀问世及临床使用使得腹腔镜结直肠手术得到了快速的发展。腹腔镜结直肠手术与传统手术相比近期恢复具有明显的优点，多组随访资料表明3年和5年的生存率无统计学差异。医院开展此项工作，所涉及的手术方式有右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴联合切除术、乙状结肠固定术、结肠造瘘术。有全腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下结直肠手术及手助腹腔镜手术，所及病种有结直肠良恶性肿瘤、先天性巨结肠、乙状结肠冗长症等。
3、腹腔镜技术在肝脏外科临床中的应用
肝脏是人体最大的实质性器官，肝脏外科发展至今，血管异常丰富的肝脏已不再是手术的禁区。随着腔镜下超声刀和ndo-gia等的发明使得腔镜下肝切除也变得可能，尽管遇到比较突出的困难，仍然得到了一定的发展，从最初的肝部分切除到肝左外叶切除术、肝右前、后叶切除术和规则的左、右半肝切除术，涉及的病种也从良性的肝囊肿。肝血管瘤、肝内胆管结石到肝癌。但由于还没有很好的控制肝门的办法，腹腔镜肝切除常遇到大出血，因而发展相对缓慢。目前国内也可见数十例肝切除的报道，我们有理由相信随着腹腔镜器械的进一步改进，开腹能切除的肝脏都能在腹腔镜下完成。
4、腹腔镜技术在胰腺外科临床中的应用
胰腺是重要的消化腺，胰腺手术复杂且难度较大，其组织脆手术易发生出血和胰漏，腹腔镜手术的优点是良好的照明和放大的视野，如技术熟练，在止血和防治胰漏方面有一定优势。由于技术原因和风险因素，腹腔镜胰腺手术开展很少，但已涉及多种术式，如腹腔镜胰腺炎引流术、腹腔镜胰腺囊肿内引流术。腹腔镜胰岛细胞瘤切除术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、晚期胰腺癌姑息性手术。胰腺癌的诊断分期。胰体尾部肿瘤的切除目前认为是最合适的腹腔镜胰腺手术，手术例数也最多;胰岛素瘤切除要求肿瘤距胰管有一定距离;胰十二指肠切除最大的争议是胰腺钩突部切除的不完全。我国也已开展以上所有术式，胰体尾切除也有数十例的报道，胰岛素瘤十余例报道，国内已开展腹腔镜胰十二指肠切除术8例，虽然开展的病例不多，但可以看出腹腔镜技术在胰腺外科中的作用将越来越大。
5、腹腔镜技术在颈部外科临床中的应用
早在90年代初期腹腔镜技术就应用于甲状腺外科手术中，该手术给病人带来的好处显而易见，因而很快为病人所接受，在国外已经成为良性甲状腺疾病的首选术式，甚至早期甲状腺癌也已在腔镜下完成。我国几乎在同时开展该手术方式治疗甲状腺疾病，但由于早期开展该术式的医生多不是甲状腺外科医生，出现了一些并发症，手术的彻底性也有一定问题，随着进一步的开展，目前该术式已经得到甲状腺外科医生的认可、参与，并发症的发生率明显下降，甚至低于开放手术，而手术带来的好处已不仅仅在于它的美容效果，腹腔镜手术的良好的照明和视野可进一步减少术中的出血，减少术中神经和甲状旁腺损伤的可能，良好的视野还是切除彻底而又不过份的基础，因而腔镜甲状腺手术必将是未来甲状腺疾病的主流手术方式。
甲状旁腺瘤切除也是非常合适的腔镜手术，因为该病例数较少，目前手术例数还不多。甲状旁腺增生引起的甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭、长期血透带来的并发症之一，在临床上较为常见。传统手术会使病人有较多出血、较大的创伤，腔镜手术能避免传统手术带来的一切弊病，同时又能带来美容效果。
6、腹腔镜技术在急诊外科临床中的应用
急腹症是临床常见的疾病，大多数急腹症可通过临床表现。基本的检查和化验明确诊断，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等。部分急腹症难以明确诊断，但一旦有腹膜炎体征时应行剖腹探查，而探查切口常与病灶分离或远比预想的复杂。腹腔镜技术的应用即可避免剖腹探查带来的困难和手术创伤，一般可以明确诊断，同时只要能充分利用腹腔镜良好的照明和视野，熟练应用腹腔镜下基本操作技术，除了难以暴露、紧密粘连的急腹症以外，都能在腹腔镜下完成手术。急性实质性脏器破裂，应视病情而定，如为影响生命的大出血应立即开腹手术，如生命体征平稳可考虑腹腔镜手术。但腹腔镜急诊手术必须要求腹腔镜外科医生有相当的开腹手术经验和精湛的腹腔镜手术技术，否则难以保证手术安全。
微创外科的发展条件已经具备，关键是改变观念。首先是作为一个先进医学工作者应当认清和跟上科学发展的形式，树立以病人为本的医疗原则，选用和掌握使病人得到合理治疗而所受损伤最轻的治疗方法。微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，还要以传统外科为后盾，微创外科和传统外科都要遵循微创的原则。微创外科是发展的方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生的努力。
本人从事肝胆胰微创外科，也就是常说的腹腔镜手术，我们基本上是用下列方法取出标本的：1、例如胆囊，直接从较大的孔取出即可；有时候需要取物袋，有时胆囊太小也不需要，但是为了考虑伤口感染，胆囊被破坏污染伤口等等原因，我们常规使用标本取物袋。阑尾同上。2、肝脏，取决于是否是恶性肿瘤。如果是恶性肿瘤，需另外在下腹部开一个小切口，将肿瘤完整取出，不能破坏到肿瘤，一是肿瘤破坏了会在腹腔种植，二是术后病理科需要做病理诊断；如果是血管瘤一类的良性肿瘤，直接将肝脏标本装入取物袋，将标本夹碎取出即可。3、脾脏，也是将切除后的脾脏装入取物袋夹碎取出。特别不建议使用妇科手术中的旋转粉碎工具。因为一些切除脾脏病人为血液疾病病人，所将脾脏破坏导致腹腔广泛种植，就失去了手术意义。4、胰腺，胰腺组织易碎，呈脆性，常规使用取物袋取出。例如腹腔镜胰十二指肠切除术时，我们常规在肚脐处开一大小约为3.5cm左右切口将标本完整取出。5、肠管，因为肠管切除后需行肠管吻合术，肠管吻合术不同于普通外科手术其他吻合方式，一般情况另开一大小3cm左右切口另行吻合术，手术标本一般也从此处取出。
P.S.我上面所说的均为完全腹腔镜下手术。当另行手辅助腹腔镜手术时，标本可直接从手辅助操作口取出。
以上仅为常规情况处理，每一台手术均不同，不同情况以及危急情况时，一切根据手术台上情况决定。
妇科手术时，有的从腔镜口拿出来。如囊肿等大的如子宫肌瘤，子宫等，有专门的仪器设备粉碎了从腔镜口出来。子宫肌瘤旋切机。有专门的。辅助手术直接从辅助部位拿出.
是用一次性取物袋啊，把切除的组织放到取物袋里，然后抽出体外，较小的组织可以直接抽出。大的组织，是把袋口抽出体外，然后使用钳子把组织剪碎，一点一点的取出来。
搅碎
郑大生
足球业者
妇科是直接从下体取出
一波三折的腹腔镜手术病例！分享一例非常波折的病例：管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。
?患者因为“腹部巨大膨隆伴腹胀3个月”入院
患者腹部巨大膨隆伴腹胀3个月，此次入院行全腹CT显示中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，因此决定手术彻底切除
全腹部多排CT平扫：
影像诊断：
1、中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变，倾向恶性，请结合临床进一步检查
2、子宫体积减小，请结合病史；考虑宫颈囊肿
3、双侧附件观察不清，请结合临床4、腹腔内脂肪间隙浑浊；大网膜及肠系膜改变，请结合临床；腹腔积液
5、结肠及直肠内容物
?手术过程一波三折，麻醉医生发现患者全身气肿了！
术中采用腹腔镜下切除术，由于高度怀疑恶性肿瘤，组织粘连严重，手术进行不顺利，手术共耗时近8小时。
术中监护仪呼末CO2一度达到70mmHg,急查血气发现患者已经发生了严重的高碳酸血症，麻醉医生此时也发现患者大面积皮下气肿，身上有明显的“握雪感”，于是进行了下面的处理：
①提醒术者，尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。术者表示会尽快完成手术，没有必要改开腹手术。
②及时调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率到20次/分，作过度通气。
③更换钠石灰缓慢降低CO2以免导致“CO2排出综合征”，同时及时行血气分析。
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