作者：关峰*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院（*医院）
导读
最新文献报道对于颈内动脉重度狭窄合并颅内不规则动脉瘤的高危患者，同时行颈内动脉重度狭窄的扩张成型以及颅内动脉瘤栓塞可能是更合理的选择。
颈内动脉狭窄合并颅内未破裂动脉瘤的治疗难点在于：如首先处理颈动脉狭窄，治疗后脑血流量增加，提高动脉瘤破裂的机会。而优先处理动脉瘤，在麻醉过程中的脑灌注压降低则可能出现脑缺血性卒中。有研究报道对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者，同时行血管内治疗可能是一种更为合理的选择。本例患者同时行颈内动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞术，避免了颈内动脉狭窄成型术后血流动力学变化导致动脉瘤破裂的风险。
病情简介患者，女，69岁主诉：突发记忆力减退20余日。现病史：患者入院前20余日无明显诱因突发记忆力减退，医院就诊行MR及DSA检查诊断亚急性脑梗死、左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄和左侧颈内动脉末端动脉瘤，经药物保守治疗后记忆力减退症状稍恢复。今为求彻底诊治而来我院。门诊以“颈内动脉狭窄、颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史：高血压病史20年，规律口服降压药物，血压控制在正常范围。糖尿病史1年，饮食控制，血糖控制在正常范围。否认冠心病史。否认精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认外伤史及手术史，输血史,否认过敏史。无烟酒等不良嗜好。神经系统查体：右利手，右侧义眼，记忆力减退。四肢活动自如，肌力5级，病理征阴性。辅助检查：MR平扫（-4-16，医院）：左侧枕叶、颞叶、顶叶及额叶多发亚急性脑梗塞灶；MRA（-4-16，医院）：左侧颈内动脉C4段局部显示不清；DSA（-4-16，医院）：左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄和左侧颈内动脉C6-7段动脉瘤。其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病*筛查阴性；新冠病*核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。血小板凝集试验三项
CYP2C19基因检测
-04-16MR医院
-04-16MRA医院
-04-16DSA医院
术前诊断：左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄左侧颈内动脉C6-7段动脉瘤脑梗死高血压病糖尿病
术前用药：阿司匹林肠溶片mgQd（7天）氯吡咯雷片75mgQd（7天）阿托伐他汀钙片20mgQd（7天）
手术方案：左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄成型术+颅内动脉瘤栓塞术手术指征：突发记忆力减退20余日MR平扫（-4-16，医院）：左侧枕叶、颞叶、顶叶及额叶多发亚急性脑梗塞灶DSA（-4-16，医院）：左侧颈内动脉颅内段C3-4重度狭窄和左侧颈内动脉末端C6-7段动脉瘤，
手术风险：血管损伤导致血管夹层形成、血管闭塞或出血栓子或斑块脱落导致脑梗死、急性支架内血栓形成动脉瘤破裂出血和复发穿支动脉闭塞
手术过程术中造影（LCA）
三维重建Synchro-14微导丝超选至左侧大脑中动脉M2段赛诺球囊（2.5mm*10mm）分次扩张颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄成型术后10分钟，造影显示扩张效果满意，前向血流通畅，狭窄无回缩。输送Plus支架微导管至左侧大脑中动脉M1段末端释放ENTERPRISE支架（4.0mm*35mm）辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，并覆盖颈内动脉狭窄段动脉瘤栓塞效果满意。术中即刻造影显示载瘤动脉及前向血流通畅，颈内动脉狭窄处无回缩。
手术材料Synchro-14微导丝0.in*cm
赛诺球囊扩张导管2.5mm*10mm
Plus微导管
ENTERPRISE支架4.0mm*35mm
Echelon-10微导管cm
ev3弹簧圈2.0mm*3.0cm
Codman弹簧圈2.5mm*3.5cm
术者思考：未破裂颅内动脉瘤在人群中的发病率约为2%，每年约1-3%的动脉瘤会发生破裂。对于未破裂动脉瘤的治疗，目前仍存在一定争议，是否行手术干预需根据动脉瘤的大小、位置、增大速度，以及患者年龄、基础疾病、是否有SAH家族史、是否有既往SAH病史等因素进行个体化选择。颈动脉狭窄主要与男性、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等相关。而对于颈动脉狭窄，目前大多数研究认为，无论是症状性狭窄或者无症状性狭窄，手术干预对于患者预后更有益处。研究发现在因颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术的患者中，未破裂动脉瘤的发病率较普通人群更高。对于未破裂动脉瘤合并颈动脉狭窄，其治疗的难点在于：如果首先处理颈动脉狭窄，治疗后脑血流量增加，提高动脉瘤破裂的机会。而优先处理动脉瘤，在麻醉过程中的脑灌注压降低则可能出现脑缺血性卒中。因此，两种疾病的共同存在，会提高这类患者发病的死亡率以及致残率，并且使得其治疗成为难题。
对于合并未破裂动脉瘤及颈内动脉狭窄的患者，其治疗方案包括：1）只处理动脉瘤2）只处理颈内动脉狭窄3）同时处理颈内动脉狭窄及动脉瘤4）分阶段处理动脉瘤及动脉狭窄，包括先处理动脉瘤后处理颈动脉狭窄、先处理颈动脉狭窄后处理动脉瘤。有研究报道对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者，同时行血管内治疗可能是一种更为合理的选择。BADRUDIN等人报道了10例患者同时行颈内动脉成型以及动脉瘤栓塞术，首先行颈内动脉成型术，然后再行动脉瘤介入栓塞。血管成型及动脉瘤栓塞手术成功率为%，没有出现卒中、TIA、继发的动脉瘤破裂。本例患者也同时行颈内动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞术，避免了颈内动脉狭窄成型术后远端血流动力学变化导致颅内动脉瘤破裂的风险。
总而言之，合并颅内动脉瘤的颈内动脉狭窄患者，其治疗存在一定的风险。介入手术对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤来说相对安全，但是后期颅内动脉瘤长期随访必不可少。由于目前文献报道的病例相对较少，对于严重颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的处理原则仍需要进一步去探索。（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师、博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
国家神经系统疾病临床医学研究中心PI
国家、中央机关、北京市青联委员/常委
中央保健局会诊专家
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
入选北京人才培养“登峰团队”、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等国家省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀等重点课题12项，以第一作者或通讯作者发表国内外核心学术论文篇（其中权威期刊Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方