■术者寄语
“在亚洲人群中，颅内动脉狭窄性病变是缺血性卒中最重要的原因之一，占全部卒中患者病因的46.6%。
对于这类血管狭窄特别是颅内段的患者来说，手术难度很大，对于器械性能要求较高。目前常规采用单纯球囊扩张或联合支架置入的方式处理，通常也会配合中间导管使得器械可以更轻松到达远端病变。”
本期嘉介谈邀医院王本孝教授，展示大脑中动脉M1段重度狭窄加奇SacSpeed?颅内球囊+支架置入术一例，精彩不容错过。
病史简介患者基本信息
女性，69岁
因发作性左侧上下肢体无力1天入院。
简要病史
现病史：患者1天前无明显诱因出现左侧上下肢体无力，行走拖地，左上肢不能持重物，大约持续10分钟后上述症状能自行缓解，-5-7到我院急诊就诊。
既往史：有高血压病史10余年，血压最高达/mmHg，平时血压控制不良。
入院查体情况
T36.5℃，P72次/分，R18次/分，Bp：/85mmHg，神清，言语清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧眼球活动正常，无眼震，无凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力肌力正常，双侧Babinski征阴性。NIHSS评分0分。
术前查体情况
辅助检查：入院头颅MRI示右侧额颞顶叶新发梗死。
MRA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
头颅SWI示颅内未见微出血病灶。
术前脑血管造影示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
初步诊断
1.脑梗死
2.右侧大脑中动脉M1段重度狭窄
3.高血压3级（极高危）
治疗经过手术预案患者右侧额颞顶叶新发脑梗死，责任血管为右侧大脑中动脉。MRA与脑血管造影均示右侧脑中动脉M1段重度狭窄，依据头颅DWI显示病灶部位，考虑本次发病机制低灌注，为右侧大脑中动脉狭窄部位形成急性血栓合并血流动力学不稳定导致，综合临床病史、辅助检查结果，该患者具有介入再通指征，以改善右侧大脑中动脉供血区低灌注状态，预防卒中的再次发生。手术策略①建立好的通路，选用中间导管，尽量超选至右侧颈内动脉海绵窦段，提供好的支撑。②狭窄节段的通过：采用微导管、微导丝技术搭配，柔和操作导丝，找到并小心通过原始的狭窄管腔，切记不可粗暴操作，避免进入夹层或扎破血管。③球囊扩张：导丝到达远端血管床后，开始球囊扩张，采用逐步扩张的方法，起初选用通过性好的球囊，可以直径偏小，扩张后观察血管状态，再决定是否换用大球囊扩张。④支架置入：球囊扩张后依据造影明确血管状态，决定支架置入的方式。手术过程16FcmTethys?中间导引导管超选至右侧颈内动脉海绵窦段，术中3D重建选取工作角度，路图下将长交换微导丝小心通过右侧大脑中M1段重度狭窄处，远端放在右侧大脑中动脉M2段。
2通过微导丝导引将加奇SacSpeed?颅内球囊2.0×9mm放置在右侧大脑中动脉M1段最狭窄处，给予6atm压力缓慢打开球囊预扩张。整个扩张过程中Tethys?中间导引导管提供足够支撑力，系统始终保持稳定；球囊扩张充分，无狗骨头现象。
3球囊扩张后造影。
4球囊扩张后管壁不光滑故予以支架置入。
5支架植入后造影提示无残余狭窄，术后患者无不适主诉出院，继续双抗血小板聚集及他汀类药物治疗。
病例总结
1
病人的选择：颅内动脉狭窄支架置入治疗要选择症状性的，且标准药物治疗欠佳的病人。有时可以通过高分辨磁共振对狭窄节段的长短和血管床情况进行评估。
2
术中操作技巧：术中最关键的步骤就是微导丝如何通过极重度狭窄或亚闭塞节段。一般选用微导管微导丝配合技术，增加微导丝的支撑力和操控性。术中要手感柔和，小心通过狭窄管腔。切记不可粗暴操作，避免进入夹层或扎破血管。另外，清晰的工作角度图像也很重要。
3
器械选择：尽量将中间导管输送到接近狭窄节段的位置，以提供稳定的支撑力。穿过狭窄节段的微导丝头端要软硬适中，太软不容易通过，太硬容易损伤血管。扩张球囊应该选用通过性和输送性好的球囊，快速交换球囊可以减少操作繁琐。近几年陆续上市的国产颅内球囊，有着较好的性能，本病例应用加奇生物SacSpeed?颅内球囊顺应性及通过性良好，轻松到达病变部位，一次扩张即获得较满意效果。
术者简介王本孝
医院
脑血管病科主任医师，神经病学硕士，科室行*副主任。负责神经介入工作，主要从事神经内科疾病的诊治及急性脑梗死的机械取栓、颅内外动脉狭窄支架植入术。《安徽医药》杂志的审稿专家，在神经病学专业杂志以第一作者身份发表论文37篇，主持完成多项高校及市级课题。扫码查看嘉介谈往期精彩内容
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