男，83岁。
发病时间：-12-:30。
症状：右侧肢体无力和言语不能。
到院时间：-12-：10。
NIHSS：11。
既往高血压和糖尿病，年因“房室结折返性心动过速”行“心脏射频消融术”。
个人史无特殊；有糖尿病和高血压家族史。
急诊心电图：窦性心律。
影像学
PART/02-12-:43急诊多模式CT△颅脑CT平扫：左侧ASPECT-10。△颅脑CT平扫多平面重建：左侧大脑中动脉分叉部血栓高密度征（红箭）。△基于脑CTP动脉期源图像重建CTA：左侧颈内动脉颅内段和大脑中动脉未见显影。△基于脑CTP静脉期源图像重建CTA：左侧颈内动脉和大脑中动脉可见显影，提示血流缓慢；左侧颈内动脉岩骨段局部极重度狭窄（红箭），左侧大脑中动脉主干远端闭塞（*箭），但可见M2分支显影（橙箭）。△基于脑CTP静脉早期源图像的多平面重建：左侧颈内动脉岩骨段局限性极重度狭窄（橙箭）。△颈部CTA：左侧颅外段颈内动脉迂曲，显影较右侧浅淡。△脑CTP：左侧大脑中动脉区大范围TTP显著延长，相应区域CBV和CBF不同程度降低，但严重降低区域比较局限。病情分析和治疗决策PART/03此高龄脑卒中患者，NIHSS-11，颅脑CT平扫排除颅内出血，且未见明显脑梗死低密度；CTA提示脑卒中病因是大血管闭塞病变，发病4.5h内，符合急诊静脉溶栓桥接血管内介入治疗指证。发病机制考虑是：左侧颈内动脉岩骨段极重度狭窄，合并左侧大脑中动脉主干远端血栓栓塞。
向家属交代病情后，家属拒绝静脉溶栓，但同意行急诊血管内治疗，并签署知情同意书。
急诊介入治疗PART/04局麻，18:40穿刺成功
普通肝素单位△采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至左侧颈总动脉远段，造影：左侧颈内动脉颅外段迂曲，血流缓慢，岩骨段严重狭窄（橙箭），左侧大脑中动脉分支显影稀疏。△经.”导丝将通路导管Sofia（6F，cm）送入左侧颈内动脉颅外段远端，微导丝顺利通过岩骨段狭窄处，经微导丝将球囊（2.5*10mm）送至狭窄处，以6-10atm压力扩张数次后造影：狭窄较前改善（橙箭），血流明显增快，但残留狭窄明显。△用另一直径稍大球囊（4.0*15mm）在狭窄位置，以6-12atm压力扩张狭窄病变数次，造影：狭窄进一步改善（红箭），残留狭窄约50%。△微导丝/微导管（Rebar17）导引下将Sofia头端推送至左侧大脑中动脉主干远端（橙箭），此时Sofia无法推入前方血栓部位的迂曲血管。△将微导管送至左侧大脑中动脉下干，造影证实位于真腔。△通过微导管释放取栓支架（SAB4.0*20mm）。△等待约5分钟，以SWIM技术取栓一次，取出一条状红色血栓，造影：左侧大脑中动脉各级分支显影良好。△取出体外的红色血栓。DSA平板CT：未见颅内出血征象，结束手术。术中数次推注小剂量“欣维宁”，共计7ml，术后以6ml/h静脉泵入维持。术后第二日NIHSS_3。术后影像学PART/05术后第2日复查CT△颅脑CT平扫：未见明确低密度梗死病灶。△颅脑CTA：左侧颈内动脉岩骨段狭窄（橙箭），左侧大脑中动脉显影良好。△脑CTP：双侧半球灌注基本对称。复查CT排除颅内出血，予以负荷双抗：阿司匹林mg+氯吡格雷mg，6小时后停用“欣维宁”。颅脑MRI，-12-13△DWI、FLAIR和SWI：左侧侧脑室房和皮质多发急性小梗死灶，伴梗死部位少量渗血。△颅脑3D-TOF-MRA：左侧颈内动脉岩骨段局部狭窄（红箭），左侧大脑中动脉显影良好。出院NIHSS_0。简要评析PART/061、在前循环，大血管闭塞脑卒中急诊血管内治疗时，经常遇见颈动脉严重狭窄-闭塞病变，合并颅内动脉血栓栓塞的情况，即所谓的“串联病变”，给介入治疗带来不小的挑战，治疗策略也还存在争论；其中最多见的一种类型是：颅外颈内动脉严重狭窄或闭塞（中老年患者以粥样硬化为主，青年患者以夹层为主），合并同侧大脑中动脉血栓栓塞性闭塞。然而，本病例却是比较少见的颈内动脉岩骨段极重度狭窄，合并同侧大脑中动脉血栓栓塞性闭塞；因为颈内动脉岩骨段是粥样硬化的少发部位，此部位的严重狭窄引发较大血栓形成，并脱落栓塞颅内大血管主干，实属少有。
2、实践中掌握急诊脑卒中多模式CT的阅片解读技巧十分重要，对于一些复杂大血管病变患者，可在术前准确判断血管闭塞病变的部位、程度、范围等重要信息，指导制定手术方案和提前准备合适的器材，以实现快速再通。此患者颈部CTA见颅外段颈内动脉浅淡显影至颅底位置，提示颈内动脉还有极少量的前向血流，最常见的情况是同侧颈内动脉眼动脉发出以远闭塞，或海绵窦段-岩骨段管腔存在严重限制血流的极重度狭窄。根据CTP动脉期源图像重建的颅脑CTA上，左侧颅内段颈内动脉和大脑中动脉均未见显影；然而，根据CTP静脉期源图像重建的CTA上，左侧颈内动脉和大脑中动脉均见显影，并显示了左侧颈内动脉岩骨段重度狭窄病变，以及左侧大脑中动脉主干远端局限性闭塞（结合CT平扫上此部位高密度征，考虑是血栓栓塞性闭塞）。
3、结合患者无房颤，术前脑卒中机制判断为：左侧颈内动脉岩骨段极重度狭窄，合并同侧大脑中动脉血栓栓塞性闭塞。依此制定如下手术方案：长鞘置于左侧颈总动脉远端，选择远端柔软的通路导管Sofia通过左侧颈内动脉颅外段迂曲后置于接近颅底部位，微导丝通过岩骨段狭窄后置于海绵窦段，沿微导丝送入球囊导管对岩骨段狭窄进行血管成形治疗，部分解除岩骨段狭窄后，沿球囊导管推送Sofia越过狭窄病变；而后经Sofia送入微导管/微导丝，争取运用微导管/微导丝将Sofia头端推送至左侧大脑中动脉主干远端血栓部位，并抽吸血栓。遗憾的是，由于左侧大脑中动脉主干远端向下严重弯曲，Sofia头端无法到达，故植入取栓支架，并以SWIM技术一次取栓成功，实现闭塞血管完全再通。
4、此高龄患者最终获得良好预后，术后DWI仅显示了数处较小的皮质和皮质下急性梗死病灶，这可能和以下因素有关：左侧颈内动脉岩骨段未完全闭塞，还有少量前向血流；岩骨段狭窄处脱落的血栓卡顿于左侧大脑中动脉主干远端，没有影响豆纹动脉，且质地较硬，未完全阻塞前向血流；最重要的是急诊血管内治疗及时开通上述狭窄-闭塞血管。但前两个因素保证了左侧大脑中动脉区有一定的前向血流灌注，是此患者血管内介入治疗开通闭塞血管后症状改善的前提基础。
5、还需要指出的是，随着我国老龄化的到来，将有越来越多的高龄大血管闭塞脑卒中患者接受急诊血管内治疗，这是一个很大的挑战，包括病例选择、病理机制判断、器械选择、操作技巧、围手术期管理等多方面。这些患者总体上而言有以下特点：病因机制复杂、介入治疗难度大、手术耗时长、围手术期并发症高、医疗花费大等。但文献报道，高龄大血管闭塞脑卒中患者也是可以从急诊血管治疗获益的，笔者的经验也是发现有相当比例的高龄脑卒中患者急诊取栓后恢复良好，因此对有指征的高龄大血管闭塞脑卒中患者急诊血管内治疗应报以积极态度。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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