脊柱侧弯历史上曾被简单地定义为脊柱的一种异常的横向曲度。然而近年来，通过更好的生物力学、脊柱解剖学和成像技术的研究，人们已经认识到脊柱侧弯是一种复杂的三维旋转畸形，影响脊柱的冠状面、矢状面和轴向平面，治疗脊柱侧弯应该解决这3个平面的问题。成人脊柱侧弯有可能是婴幼儿或青少年特发性脊柱侧弯、代偿性脊柱侧弯，或通过退行性改变发展而来，特别是表现在腰椎上。后一种情况被称为成人新发性脊柱侧弯或退行性脊柱侧弯（ADS），是本综述的主题。
随着生活水平的提高，人均寿命也提高了，社会老年人群人数增多，同时老年人对生活质量的期望值提高，使得越来越多的ADS患者在非手术治疗效果不明显时选择了外科手术治疗。经过全世界骨科同道们不断的研究，以及治疗经验的累积和交流，对ADS的自然史、病因、发病机制、病理生理、临床特征、诊断特点、手术与非手术治疗的选择、融合节段选择、并发症等有了比较统一的认识，本文仅对若干最新研究认识做一叙述。
临床表现和术前评估
Kuklo等研究发现90%左右患者最常见的主诉是腰痛。脊柱凸侧的疼痛往往是轴向的、放射的，认为是肌肉疲劳和或脊旁肌痉挛引起。凹侧的疼痛可能局限在背部和神经根，可能是因为椎间盘破裂或关节突增生肥大导致侧隐窝狭窄，从而使邻近的神经根受压并出现神经根症状。
对脊柱侧弯患者进行评估时，除了完整病史及体格检查外，患者疼痛的病因需详加解释，如畸形的进展、神经性适应或功能失调等。轴向痛的细节应包括位置、辐射、加重及缓解因素，及持续时间，如夜间痛可能由神经源性（如脊髓肿瘤）引起，并需排除病理性骨折或感染等。患病也和家族史及社会史有关，因为抑郁症、尼古丁使用及药物滥用不能取得理想的治疗效果。此外，若侧弯进展比较迅速，需排除是否存在潜在的神经系统疾病。体检时发现的咖啡牛奶斑、痣、皮肤压痕及毛斑块可能是潜在的神经异常的标志，需要进行详细的神经系统检查及完善MRI检查。
ADS导致腰椎生理前凸消失并出现椎体旋转紊乱，与相对柔性的胸椎代偿性侧弯有关，这个角度通常30°。X线片检查发现退变性疾病最常见于L5S1，旋转半脱位或侧方移位最常见于L3、4，倾斜最常见于L4、5。长期脊柱畸形可导致患者髋关节和膝关节屈曲挛缩，并造成患者习惯于用弯曲的姿势走动，即便已经矫正了脊柱畸形，髋关节的屈曲挛缩会影响术后的效果。因此，术前有必要了解患者的髋膝关节病理情况。
已被证实与手术疗效差或增加手术风险相关的环境和社会因素，包括烟草使用、哮喘或慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉或脑血管疾病、糖尿病、营养缺乏、骨质疏松、抑郁症，以及当前的生活压力。因此，在手术前，应该建议患者停用所有烟草制品，并进行彻底的系统临床评估。由于ADS患者骨质疏松症的患病率较高，患者的骨质可能影响手术效果。美国国家骨质疏松症基金会已经公布了预示患者骨质较差的特性，包括成人骨折病史或一级亲属有骨折史、白色人种、高龄、吸烟、低体重、女性、老年痴呆症、体质差或虚弱。可以使用X线片和CT来推断骨质疏松的程度。此外，可以使用双能X线吸收比色法（DEXA）为那些有显著危险因素的患者提前做出判断。利用这些结果对骨质差的患者制定合适的重建技术。
非手术治疗
对表现出疼痛症状的ADS患者进行初始治疗，和对机械或轴向痛成人患者的治疗基本一样。首先给予抗炎药（如非甾体抗炎药）、肌肉松弛剂和止痛剂来控制疼痛。如果症状没有缓解，通常可以进行硬膜外类固醇注射、神经根阻滞和关节面注射，并且与口服止痛药配合使用。除药物治疗外，还可以采用物理治疗和（或）水中运动疗法来帮助缓解功能失调及维持肌肉张力。还没有证据证明支具可以显著预防侧弯进展，不过，其固定效果可能有助于缓解疼痛。但是，佩带支具的时间不宜过长，以免导致肌肉萎缩及功能失调。
手术适应证
ADS患者非手术治疗失败后，应该考虑手术治疗，特别是那些侧弯存在进展风险（如胸弯50°~60°和腰弯40°）的患者。胸椎后凸畸形的角度＞60°，及腰椎后凸＞5°，都被认为是不正常的，应考虑矫正。神经功能长期缺损（如神经根病或神经源性跛行）的患者应考虑手术治疗。
脊柱平衡
ADS患者手术治疗最重要的原则可能就是实现并维持一个适当的矢状面和冠状面平衡。这种平衡的脊柱姿势可以降低能量需求、限制疼痛及疲劳感，提高美观效果及患者满意度，并且限制由畸形导致的相关并发症。矢状垂直轴为站立时X线侧位片通过C7椎体中心的铅垂线。如果这条线落在S1椎体的腹侧前面，被称为正平衡（+），如果落在后面，被称为负平衡（-）。患者“正常”的脊柱矢状平衡应该是，铅垂线位于S1椎体的腹侧后面2~4cm（负2~4cm）或在L5S1椎间盘25px之后。具有正值的脊柱被认为是矢状面失衡。
骶骨中线是通过两髂嵴并且垂直上升的线，是用来评估冠状面平衡的。被这条线平分的最近的椎体被称为“稳定椎”。和脊柱侧弯其他椎体的椎盘间隙相比，顶椎头侧到尾侧盘间隙具有最大的节段成角。一般情况下，顶椎位于曲线的中部或者尖端。中立椎与顶椎相反，成角较少或者没有成角。固定不应该止于顶椎或者顶椎附近，应该延伸到中立椎，从而在畸形中平衡各方力量。
融合及骨移植技术
ADS手术的目标之一就是建立牢固的融合、固定好畸形的脊柱。近期有资料显示，治疗青少年特发性脊柱侧弯时，不需要同种异体移植或自体移植就可以成功地融合。但是，ADS患者出现假关节的风险高于青少年人群。据报道，接受过融合治疗的成人畸形患者出现假关节的概率高达24%。从统计上来看，导致出现假关节的风险因素包括胸腰段后凸、髋关节骨关节炎、胸腹联合切口（而非椎旁肌间隙入路）、矢状面正平衡＞5cm、年龄在55岁以上，以及骶骨骨盆固定不完整。这些风险因素表明建立适当力学环境的重要性，包括总体矢状面平衡及恰当的固定。
对运用关节固定术治疗成人脊柱畸形来说，自体移植依然是标准物质。ADS患者髂骨固定后，可能无法获取髂移植物。因此，有些学者对找出可供替代的自体移植物产生很大的兴趣。受融合程度影响，局部自体移植物不足时，可供选择的替代物包括同种异体产品、人工合成材料，以及成骨蛋白（BMP）等。Luhmann等对70例成人患者通过前路或者后路使用BMP行融合治疗，成功率非常高，前路融合成功率为96%，后路为93%。有报道显示，腰椎矫正时会出现不良效果，特别是神经组织周围生成不相称的骨质。此外，Pradhan等研究指出椎间植骨吸收加快会增加生成假关节的风险。使用BMP可以降低并发症的风险，并且提高疗效。
融合延长至骶骨
畸形矫正手术经常面临的一个决策困境，就是融合重建的尾端要止于哪里。一般情况下，只有在脊椎滑脱或L5S1先做了椎板切除，椎管狭窄而需要对L5S1减压，严重退行性变，或者L5斜向滑移（15°）至骶骨的情况下，融合才需要延长至骶骨。但是，单独后路手术固定L5S1，生成假关节（以及其他并发症）的概率相对比较高。ADS患者融合至骶骨比起至L5需要更多的步骤，手术后并发症也更多。因此，Bridwell等认为，不管在什么时候都避免将融合延长至骶骨。不过，融合至L5的邻近节段病变概率为61%，而且和患者矢状面平衡的变化有关。
退变性腰椎侧弯固定策略
ADS患者存在神经根病和（或）神经源性跛行背痛症状，及椎管狭窄症状（如神经源性跛行）越来越多，针对患者的首要症状，应优先考虑对出现狭窄症状的神经管进行减压。外科治疗的目标是矫正并稳定畸形，因此原位或修补融合只是一部分患者的选择，因为这种方式无法矫正畸形，但对骨质比较差的老年患者来说可能是一个选择。治疗退变性腰椎畸形容易混乱的一个地方就是决定固定的节段。正如上面讨论过的，手术前确定患者哪一节段出现疼痛有利于制定治疗方案。通常情况下，至少都会包括畸形的顶端，特别是疼痛涉及L3或L4的时候，并且出现了横向或者旋转滑移。
将融合延伸到胸椎且不在胸腰椎过渡区域终止已达成比较一致的共识，但具体应该延伸到哪一椎体并没有达成共识。从理论上来说，应该实现“稳定椎”的目标（如融合的最下节段应该由骶骨中垂线平分）。骨科医生必须清楚治疗的最终目标，有跛行症状的患者需要对神经管进行减压，然后矫正并稳定畸形。正如前面讨论过的，决定固定的尾端是否延长至L5或骶骨，使用或者不使用髂骨固定，都需要考虑到多重因素。
胸腰椎段（双弯）脊柱侧弯固定策略
对双主弯（通常是右胸弯加上相同幅度的左腰弯）的手术治疗是渐进的，可能需要前路和后路手术。长期而又相对僵硬的畸形可能需要进行前路松解，以实现后路手术融合的效果。然而，通过后路手术置入现代器械以矫正侧弯的能力越来越强，减少了对前路松解的需求。侧弯的刚度和患者的年龄及侧弯的幅度均有关，40°以下冠状畸形的幅度每增加10°，灵活性就会下降10%；年龄每增长10岁，灵活性也会下降5%～10%。融合固定的主要目标是实现适当的矢状面平衡，然后是降低冠状面及旋转畸形，从而建立冠状面平衡、减少肋骨不对称性，进而提高美观度及患者满意度。在患者美观方面，肩部平衡是需要特别注意的。顶端固定应该包括胸弯，而且不应该在这段胸弯的尾端终止。
相比青少年患者来说，成人胸椎畸形侧弯的灵活度降低，无法自行矫正，因此，融合节段应包括所有畸形及半脱位的椎体。不过，矫正相对灵活的旋转畸形可以有效改善躯干对称，从而提高患者的满意度。Dick等推荐的一种技术，就是在凸面操作的椎弓根置入单向螺钉，放入1根预弯杆并且旋转如常，可以减少凸面的冠状面畸形、实现适当的矢状面平衡，对侧也可以置入预弯杆，这一构造的力度可以通过预弯杆的交叉连接来扩大，因为这些杆子能够增加长构造的刚度。僵硬的侧弯可能需要额外的松解，包括胸廓成形术、凹侧肋骨切开术及椎骨关节面切除术。
骨质疏松固定策略
ADS患者常合并有骨质疏松症。椎弓根钉皮质接触局限在椎弓根峡部，“雨刷”故障模式往往会导致螺钉松动。椎弓根置入螺钉固定的方法对骨质疏松骨来说效果略差。因此，骨质疏松固定策略就是利用相对强硬的密质骨，或者加固现有松质骨内的椎弓根钉。针对骨质疏松患者固定的方法包括椎板下置钢丝及椎弓根椎板固定，2种方法都利用了椎板骨密质的硬度。另外，加固骨质疏松性松质骨内椎弓根钉的技术也已经研发出来，如丙烯酸甲酯骨水泥加固椎弓根钉。其他方式还在研究中，包括锥形螺钉、羟磷灰石表面涂层螺钉及膨胀式螺钉等。
关于骨质疏松固定的螺钉的最佳直径、长度或形状方面尚未达成共识。研究证明，旋入大的力矩，螺钉的力度会提高。可通过加深螺钉深度来实现。大直径螺钉与椎弓根骨密质的接触比较大，从而加大旋入力矩。不过，这可能增加椎弓根骨折的风险。长螺钉可以增加螺钉的拔出力，特别是在“双皮质”置入时、螺钉末端通过椎体前皮质的情况下。但是，“双皮质”置入增加了腹部或血管损伤的危险，因此较多应用在骶骨。除了考虑L5S1前柱支持和（或）髂骨固定外，也应该考虑将融合延长至骶骨，以及使用多个及双皮质螺钉固定。直径更大、长度增至70~80mm可以改善髂骨螺钉的拔出力。根据最短5年的随访，这个改良使得畸形患者尾部固定装置可以一直起作用。
总而言之，对骨质较差的ADS患者来说，脊柱重建存在几个非常重要的核心原则。适当的平衡能够减少交叉力，从而消除固定装置故障及相邻椎体骨折的风险。因此，骨科医生应致力于平衡好固定装置的两侧，加上适当的骨移植或骨移植替代物，这将有助于实现迅速而又牢固的融合，从而保障脊柱的长期稳定。
并发症
DeWald等对65岁以上ADS患者行融合手术后因固定导致相关的并发症的研究发现，2个最常见的失败：①骨折或尾端螺钉松动；②尾端再次出现渐进性后凸。术后渐进性后凸的风险可以通过继续在后凸区域或者脊柱顶端区域固定而最小化。感染率取决于手术方法及患者年龄。总的来说，脊柱侧弯外科手术的感染率在1%~2%，其中成人患者感染率较高，为3%~5%。前路手术的感染率约为1%，虽然感染率较低，但深度感染可能导致严重后遗症。
关节固定术中另一个严重的不良后果就是假关节形成，一旦发生，可能需要做翻修手术。Weiss等对患者进行37个月随访，发现假关节发生率为38%；如果融合中包括了骶骨，那么发生率增至64%。也有观点认为延长至骶骨的后路内固定及融合手术假关节发生率为15%~20%，哪怕使用了更新的、更硬的材料来固定。据统计，神经损伤发生率仅在1%~5%，或者更低。造成术后神经损伤的重大风险因素包括脊柱后凸和联合手术。术后血容量过低及凹侧脊髓血管的机械张力被认为是脊髓缺血的原因；脊髓缺血则导致延迟出现的术后截瘫。因此，术后维持好患者的血量和血压非常重要。
术后视力丧失是另一种罕见但潜在破坏性很大的并发症。Williams等统计，重大脊椎手术后这种并发症的发病率为0.05%~1%。他们表示，患者存在低血压、低血细胞比容、视网膜或眼病等发病的风险。虽然大部分患者术中出现低血压的状况，但与配对对照组相比较，他们的血细胞比容或血压值都没有什么差别。失明是由缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞引起，和延迟的术后截瘫可以通过足够血量支持解决不一样，大部分患者的视力丧失是永久性的。
结论
脊柱侧弯是脊柱发生三维畸形，而畸形的3个平面都需要鉴别并且处理，以让患者获得最佳的治疗效果。与婴幼儿或青少年脊柱侧弯患者相比较，成人患者的治疗更具挑战性，存在脊柱椎管狭窄、刚性或僵硬的侧弯、并存病及比较差的骨质。治疗ADS时需要考虑的几个核心原则包括：①神经管减压；②矢状面平衡矫正（如果可以就正常化）、冠状面畸形矫正及旋转畸形矫正；③如果合适，加固骶骨或髂骨；④优化成骨和融合的条件（使用自体骨，必要时使用填充剂和（或）BMP）。总而言之，ADS虽然是一种复杂且难以治疗的疾病，但手术成功的话能获得患者较高的满意度。
论文作者：医院骨一科*小金
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