周末到厦门同安参加由厦门三院影像科主办的区域影像建设研讨班，厦门三院影像科科主任陈雷主任是一位名符其实的实干家，为人低调客气，并对影像规培工作极为重视，本次研讨班邀医院的科主任前来授课，足见对研讨班规格的重视哈。
好，现在说重点，今天为何会写这样的一个题目呢？因为，今年的影像技能考核我出了一个案例分析题请同学们分析判断，在本次会议上，又刚好碰到了一位本次技能考核的评委，他对他的学生未能正确回答这个病例耿耿以怀。我记得差不多1年前，有个肝胆外科的主任给我打电话，请我帮忙会诊一个患者的片子，这位患者是因为上腹痛在外院做了一个上腹部的MRI平扫+增强检查，外院报“胰头癌，腹主动脉壁间血肿”，入住我院肝胆外科，在我们科室做全腹部CT平扫+增强检查，我们报“胰头占位，腹主动脉壁间血肿”，他们已请了血管外科会诊，血管外科建议行腹主动脉支架置放手术，这位外科主任总感觉到有些不对头，但又不知道哪里存在蹊跷，因此，想请我再帮忙看下（影像医生在关键时刻可以说是起到决定性作用，这就是我们对现在科内的影像规培生严格要求的原因，也是每年技能考核不降低难度不放水的原因，否则，如果不合格的影像诊断医生从我们手下放出去，总有一天会对患者造成一定的伤害）。好吧，请大家对这个案例的影像征象及诊断进行分析与判断吧。
我记得当初我们有几位师生也一起进行了热烈的讨论，大家都可以自由地发表自己的意见，这种讨论非常重要，每个人（即使你是所谓的专家）都有自己的知识盲点或思维bias，而这样自由的讨论，可以最大限度地克服我们本身的弱点。我记得有位医生提出这样的论点，他认为，胰头是良性肿瘤，因为胰头病灶表现为“渐进性强化”，没有看到明显的“双管征”，腹主动脉考虑夹层动脉瘤或壁间血肿，我当时反驳说，壁层血肿为何会强化？夹层动脉瘤为何没有看到对比剂流入？他辩称说，可能是破口很小，里面是血栓形成，而慢性血栓可以强化。诸位，你怎么看呢？好吧，我又打电话给那位主任，请他把外院MRI片拿下来供我们再做研究，你看，影像医生就这么折腾自己，其实，影像医生有些象侦探，又有些象哲学家，对当前的判断要进行不断地证伪（波普尔的《猜想与反驳》理论），才能得出最后的比较正确的诊断。外院的MRI片拿来了，腹主动脉病灶呈稍长T2稍长T1信号，有轻度强化，不像慢性血肿或血栓的典型表现，这就是证伪的思维过程：提出腹主动脉血肿或血栓的猜想，征象（T1与T2信号）不支持，推翻了原先的猜想。经过讨论，我们得出本病可能是“IgG4相关胰腺炎及动脉炎”的诊断，建议临床查血液IgG4水平，并建议激素诊断性治疗。不过，不知是出于何种考虑，后来临床还是进行了胰腺手术，手术病理证实确实是自身免疫性胰腺炎。其实，如果大家有看过相关的文献，了解到IgG4相关病变可以累及全身各个主要器官，在碰到类似病例时，应当会想到是这类疾病的可能。总之，正确的诊断要基于对疾病典型征象的把握，要结合临床资料，也要扩大自己的知识体系，更要建立自己正确的思维框架，才能面对复杂多变的各种疾病，做出正确判断。感谢张贤炜同学对本晨学课件的精心制作，以及各位同学对本课件的贡献！
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