协和味道
总值班那些事......
宗总日记
血雨腥风
MIDYEARSUMMARY最初的印象里，急诊抢救室应该是个充满血雨腥风的地方，医护人员浴血奋战是很多医疗剧中的保留桥段。然而，当我真正成为急诊医生后发现，虽然急性出血性疾病占据了急诊病员很可观的比例，但各种能达到“血雨腥风”水平的病例仍是少数，记忆中一些难忘的瞬间时时浮在眼前。
记得刚上抢救室主班不久，有一天二线急匆匆推开抢救室大门，送来一位中年男性。一眼望去，地上的血迹延伸到急诊门口，一位急救人员用尽全力按压着上方已经被鲜血浸湿的纱布。这是一位股动脉旁恶性肿瘤侵及股动脉的患者，突发右腹股沟部位喷射样出血，显然是股动脉破裂。此时患者以面无血色，满头大汗，神情萎靡。在二线指导下，我们迅速给予液体复苏，启动紧急输血流程。但是患者失血性休克严重，外周血管塌陷，难以建立静脉通路。很快患者出现心率下降，立即予心肺复苏。然而，患者外周静脉通路尚未建立，无奈只能边按压边扎深静脉。在按压中穿刺中心静脉是件技术活也是运气活，我告诉抢救室一副班大夫，不管动脉静脉，扎出来就是胜利。果然一副技术过硬，很快完成置管，开通了血管通路。随着液体、红细胞、血管活性药物的输入，患者心率恢复，生命体征逐渐稳定。请血管外科会诊，患者肿瘤晚期，股动脉破损严重，无法修复，遂予加压包扎。向家属交代病情后，医院。转走时，患者心率、血压均趋于正常，已减停血管活性药，加压包扎处仅有少量渗血，安返故里应该问题不大。
还是做抢救室主班的某天，外院转来一位消化道出血患者，既往有肝硬化病史，来时呕血合并便血，出血异常汹涌，不一会儿血将床单完全浸湿，床边的血滴在地板上。病人已经意识模糊，四肢厥冷，失血性休克无疑，血压一度测不出。为保护气道，我们立即予气管插管，在插管同时，优秀的抢救室护士已经开放外周通路进行液体复苏，一副班和另一位副班已准备好深静脉置管器械准备，准备开通两条深静脉通路。患者入室20分钟，我们团队完成了气管插管、开放两条外周静脉，放置两条深静脉导管，启动紧急输血流程，液体及红细胞快速输入病人体内，血压终于可以测出了。检验结果回报，病人合并严重DIC，凝血功能极差，遂紧急申请血浆及凝血酶原复合物输注。然而，虽然生命体征在药物作用下恢复稳定，但仍有大量血液自口中涌出，便血也从未停止。在苦苦支撑生命体征之时，消化内科值班医生赶到，马上行急诊内镜检查。内镜下见到患者重度食管胃底静脉曲张，看到两处血柱像喷泉一样涌出，鲜血迅速遮蔽了内镜视野，可行内镜下操作的时间极短，幸亏内镜值班医生经验丰富，硬化剂注射、套扎一气呵成，绝不拖泥带水，出血停止。此后患者生命体征逐渐稳定，呕血停止，便血减少，血管活性药减量，第二天就脱机拔管，真的是妙手回春。
很奇怪，消化道出血患者往往在夜间转来。前几天，又有一位便血患者辗转3家医院后转入我院。患者1天前刚刚完成颈动脉内膜剥脱术出院，规律服用双联抗血小板药物，突发便血，出血凶猛，外院无法止血，遂输8U红细胞转来我院。虽然已输8U红细胞，但我见到患者时人已出现意识障碍伴鼾音，全身苍白湿冷，身下是满床的鲜血便。立即推入抢救室，一边气管插管一边派人取血，紧急输血，快速补液，下胃管，反复抽吸未见血性胃液，考虑下消化道出血。此时，抽血护士反映患者的静脉血特别稀，床旁看患者便出的血也是血水样，估计血红蛋白应该极低。果然血气回报血红蛋白只有27g/L，血压也维持不住，予深静脉置管。资深的内科总值班闻讯而来，向家属交代病情后予诺其控制出血，并加压输血，呼叫外科、介入总值班到场讨论进一步处理。然而患者入室短短几十分钟，又排出了一床鲜血。致命性下消化道出血原因未明，高度怀疑动脉出血，需尽快搞清出血部位，以便进一步处理。能最快判断出血部位的检查是腹主动脉CTA，可是患者生命垂危，外出检查期间随时有猝死风险，向家属交代病情后，家属能够理解目前情况，非常配合进一步的检查治疗，遂待生命体征稍稳定外出快速行腹主动脉CTA检查。CTA顺利完成，放射科总值班立刻阅片发现升结肠起始段动脉期有活动性对比剂外溢，证实了我们之前动脉出血的猜测。介入科责无旁贷，果断上台，动脉造影找到出血动脉，迅速予动脉栓塞治疗。患者便血逐渐停止，收入MICU，很快患者脱机拔管，现已转入普通病房后续病因检查及治疗。
SUMMER回顾上述血雨腥风的病例，当时紧急抢救的情景还历历在目。此类大出血的病人之所以能抢救成功，得益于抢救室医护团队决策果断、紧密配合，得益于兄弟科室技术精湛、胆识过人，也得益于患者家属的信任、积极配合。此外，值得一提的是，这些患者入院时均无血型报告，正是由于紧急输血流程，才保证了危重出血患者在第一时间能得到血液资源，也为输血科的专业高效点赞。
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