针对EVAR手术治疗iAAA或rAAA，手术量和住院或30天死亡率没有显著关联；然而针对OSR手术，手术量和住院及30天死亡率显著相关，并且存在阈值效应。
——摘自文章章节
背景和目的
近年来，随着EVAR的广泛应用，腹主动脉瘤（AAA）的治疗方式产生了翻天覆地的变化，同时不同国家对于AAA的治疗也存在差异。医院手术量与开放手术(OSR)治疗未破裂AAA(iAAA)术后死亡率呈负相关。然而，由于患者的选择偏倚、地理位置和医保体制的不同，医院手术量与治疗结果的关系可能不同。我们的研究假设是，在我们分析的跨国数据库中，对于iAAA和破裂AAA（rAAA）的治疗，医院手术量与治疗结局存在相关性（实际上就是研究手术量和死亡的关系）。研究方法
本研究为前瞻性多中心注册研究，含11个国家，纳入从到年首次行AAA治疗的患者，数据统一提交到临床流行病协作网进行分析。本研究得到伦理委员会批准，因是以前已经注册的数据再分析无需再次取得知情同意。EVAR和OSR医院年手术量分别计算，年平均手术量和总手术量的四分位数在四个组中分别计算（iAAA/rAAAEVAR，iAAA/rAAAOSR），应用广义线性模型调整相关混杂（略）。
共纳入例患者进行分析。分别有69%iAAA和27.9%rAAA应用EVAR。平均年龄73.2岁，女性占15.3%。基线合并症心脏病（41.6%），糖尿病（16.2%），肾功能不全（5.0%）。未调整院内死亡率iAAAEVAR和OSR分别为1.0%和4.7%；RAAAEVAR和OSR分别为23.1%和37.1%。
医院手术量，不同国家差别很大（EVAR从德国最低的7例到丹麦最高的76例；OSR范围分别是4例到86例）。EVAR的治疗比例从-年间到-年间显著增加（分别为iAAA64.7%，rAAA23.7%VS.iAAA72.4%，rAAA34.0%；p0.）。与之对应，单中心平均OSR数量显著下降（36.4到29.8，p0.0），单中心平均EVAR数量显著上升（43.2到45.4，p0.0）。
研究结果
显示：无论是未调整或者调整模型，针对EVAR手术（治疗iAAA或rAAA）手术量和住院及30天死亡率没有显著关联；然而针对OSR手术，手术量和住院及30天死亡率显著相关；手术量最高四分位数与最低四分位数相比显著降低住院及30天死亡率。（OSR治疗iAAA两组相比OR=0.62，95%CI0.4-0.98；OSR治疗rAAAOR=0.41，95%CI0.29-0.58，p0.0）.敏感性分析未改变相关结果。
很多国家的注册研究结果表明OSR治疗iAAA和rAAA，手术量越大治疗效果越好。同时需要指出的是虽然EVAR未发现手术量与死亡相关，但需要进一步观察长期结果（EVAR主要是远期并发症，围手术期死亡小于OSR，可能是样本量、随访时长等偏倚导致）
现在的指南建议做主动脉手术至少OSR每年10台，但是只有29%的中心达到了这个标准。有趣的是10-15台/年的OSR手术量获益最大，再增加手术量，获益未进一步增加，达到了阈值效应。
主动脉手术量和死亡率也是评价医疗质量的重要指标，血管外科住院医期间要求至少做30台OSR。EVAR做的比例越高，预示着OSR做的越少，也就是说越来越少的中心能够培养具有足够OSR经验的医生。我们的研究提示需要从制度上进行改进。
我们研究的局限性在于不可避免的随机和系统性数据缺失和数据编码错误；不是所有中心都提供了全国性的数据，限制了进行流行病学分析；一些重要信息缺失（外科医生经验、患者特征等）。优势在于涵盖90%以上的AAA手术，避免系统选择性偏倚，并且主要结局围手术期或30天死亡率非常可靠。
图1
研究结论
总之，我们的研究揭示了OSR治疗iAAA和rAAA患者，手术量和死亡率的重要关系。随着EVAR数量的增加，越来越少的中心能培养足够手术量的OSR血管外科医生。我们的发现对于提高总体AAA的生存结局具有非常重要的意义！
一点思考
本研究的结果预料之中，也在预料之外。预料之中：OSR治疗iAAA和rAAA，手术量越大治疗效果越好。预料之外：EVAR治疗iAAA和rAAA，未发现手术量与死亡具有相关性；10-15台/年的OSR手术量获益最大，再增加手术量，获益未进一步增加，达到了阈值效应。本文之所以能发Circulation，除了样本量大和多国注册研究以外，还和他提出很好的科学问题，提出培养医生*策的建议，从宏观角度去阐述研究意义有关。而其只能发通讯，除了与其阐述的局限性有关之外，既然发现饱和效应，为何不展示曲线拟合结果（不会是不可能的，只可能是结果不满意，试图掩饰什么？）。另外，OSR手术美国要求合格的专科住院医生30台以上，中国的住院医生很少有人能达到吧？本文由宋超医师审校及组稿刘杰医师编译
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