点评专家：黎励文教授
医学博士，主任医师，硕士生导师
南方医科大学兼职教授
医院、广东省心血管病研究所心内三区行*主任
心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委
广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委
医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委
广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委
《中华老年心脑血管病杂志》《中华心血管病杂志》《中华心血管病杂志（网络版）》《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委
《岭南心血管病杂志》等审稿专家
病例作者：麦憬霆教授
中医院心内科副主任医师
心血管医学博士硕士研究生导师
广东省中西医结合学会高血压专业委员会委员
广东省健康管理学会心律学分会委员
心血管病专培基地师资及基地秘书
主持国家自然基金一项，省自然基金一项
第一作者发表SCI7篇
擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等疾病诊治
专注心电生理及起搏器植入
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。患者何X，男，83岁，诉“活动耐量下降半年，咳嗽1月，加重伴气促3天”，1天前（-6-19）因恶心呕吐于我院急诊就诊，不能平卧，血氧83%，NT-proBNPpg/ml。半年前，患者游泳米～米,近一月行走米气促、干咳明显，半月以来在外院急诊诊断为“肺炎”，给予抗感染等治疗，症状进行性加重。患者高血压病史10年，规律服药氨氯地平5mgqd，血压控制在/70mmHg左右。不嗜烟酒。
查体：BP/69mmHg，R32次/分，身高cm，体重65kg。端坐呼吸，双肺大量干湿啰音，HR次/分，律齐，第一心音减弱，P2亢进，心界扩大，未及明显杂音，双下肢无浮肿。指尖血氧95%（面罩）。急诊给予患者西地兰0.2mgiv、速尿40mgiv、吗啡3mgiv，气促略有缓解，转入CCU病区，留置尿管后引出ml暗红色血液。
实验室检查（6-19）：
辅助检查：ASTU/L，ALTU/L，Alb32.2g/L，总胆红素70.2μmol/L；血氨52μmol/L，PT-INR2.72（6-19）；纤维蛋白原1.73g/L（6-19）；D-二聚体4.61mg/L（6-19）；PT-INR2.2（6-21）；纤维蛋白原1.06g/L（6-21）；D-二聚体30.1mg/L（6-21），Crμmol/L（6-21），plt78×/L（6-22）；3P试验阳性（6-22）。心电图示窦速（次/分）、ST-T改变（Ⅰ,aVLST段水平压低0.05mV；Ⅰ、aVL、V5、V6T波低平、倒置；V1-4rS型）。胸片可见肺水肿，肺炎，心影增大（图1）。心脏彩超示主窄重度,关闭不全中度，AAO45mm，EF30%，LVDD60mm，LA45mm，IVSD15mm，LVPWd13mm（图2）。下肢动静脉B超示深静脉血栓。
入院诊断为老年性心脏瓣膜病、窦性心动过速、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（中度）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、急性肝损伤、DIC（纤溶亢进期）、肺部感染、急性肾损伤。
给予患者白蛋白、多烯磷脂酰胆碱mgqd；丁二磺酸腺苷蛋氨酸1gqd；血浆-低分子肝素纠正DIC；美罗培南防治感染；患者为重度主动脉瓣狭窄，强心、扩张血管药、利尿剂均需谨慎使用。因此保留小剂量利尿剂，每天呋塞米10-20mgiv，停用西地兰，未用扩血管药物，适度镇静。另患者为显著窦速（HR次/分），可致心功能恶化。
肝功肾功检查：ASTU/L、ALTU/L、总胆红素70.2μmol/L（6-19）；Crμmol/L（6-21）；ASTU/L、ALT83U/L、总胆红素41.2μmol/L、Crμmol/L（6-26）。凝血功能检查：PT-INR2.7、Fbg1.06g/L（6-26，血浆-ml）；PT-INR1.73、Fbg1.70g/L（6-23，依诺肝素0.4mgqd）。
血常规检查：PLT×/L（6-19），PLT78×/L（6-22），PLT95×/L（6-25）。
生化标志物检查：NT-proBNP22,pg/ml（6-20），NT-proBNP5,pg/ml（6-23）。
心脏彩超（图3）：主动脉瓣重度狭窄（瓣面积0.5cm2），平均压差mmHg，AAO45mm，EF45%，LVDD61mm，LA45mm，IVSD14mm，LVPWd13mm，PASP70mmHg。
在患者血流动力学基本稳定后，启用了伊伐布雷定5mgbid（心率变化见图4），并对患者行外科主动脉瓣置换术，术程顺利，于7-19日平稳出院，出院BP/60mmHg，HR66次/分，出院给予患者沙库巴曲缬沙坦25mgbid，伊伐布雷定5mgbid，琥珀酸美托洛尔23.75mgqd，呋塞米10mgqd，螺内酯20mgqd。
图1
图2
图3
图4
专家点评本病例是主动脉瓣重度狭窄引起的急性心衰，常规抗心衰治疗如强心、利尿、扩血管均为慎用并且效果欠佳。因此在血流动力学基本稳定后，尽早启动伊伐布雷定以控制窦性心动过速，使病情稳定好转。
心脏瓣膜病可导致急性心衰发作，是急性心衰5大病因（CHAMP）之一，急性心衰时短时间心率增快是一种代偿机制，有利于增加心排血量，维持重要脏器功能，但长时间心动过速增加了心肌耗氧，进一步加重心脏负担，导致心衰恶化。《中国心力衰竭诊断和治疗指南（版）》推荐1：NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEi/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）；（2）心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa类推荐，C级证据）。需要注意的是，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南（版）》，主动脉瓣狭窄是RAASi禁忌症1，在经过外科治疗解决主动脉狭窄后，可以根据患者情况考虑起始RAASi治疗2。
伊伐布雷定在HFrEF中的疗效及安全性已经被充分验证，可有效降低患者心血管死亡或再住院风险，改善患者左室功能和生活质量3-5，在心衰易损期的临床证据也越来越多，SHIFT研究易损期亚组、OPTIMIZE研究以及其他研究证实，联合使用伊伐布雷定可显著降低心衰患者易损期心衰失代偿症状和再住院率，显著降低BNP水平并帮助β受体阻滞剂剂量上调6-9。伊伐布雷定选择性、特异性阻滞If通道，在增加每搏输出量的同时不降低血压，且伊伐布雷定无负性肌力作用，不会减慢心肌传导10-12，对血流动力学影响小，适合心衰易损期及早启动治疗。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,,2(4):-.
[2]ChenS,RedforsB,NazifT,KirtaneA,etal.Impactofrenin-angiotensinsysteminhibitorsonclinicalout