医院血管外科，携手康蒂思联合主办的CEC外周血管疾病腔内治疗培训班-中山站于年4月26日-28日为大家呈现了为期三天的精彩学术内容。小编特将三天的培训班精华内容汇总、整理，带大家重温精彩专题！
本次学习班由中华医学会外科学分会血管外科学组前组长、医院前院长、复旦大学血管外科研究所顾问王玉琦教授担任课程总监，复旦大学血管外科研究所所长、医院血管外科主任符伟国教授领衔医院血管外科团队共同为大家带来丰富的主旨演讲与精彩手术演示。
4月26日由郭大乔教授、史振宇主任医师、王利新主任医师、唐骁副主任医师、司逸副主任医师、郭宝磊主治医师为我们带来精彩专题演讲及手术演示，让我们来一起回顾当日精彩盛况吧！
致辞
点击边框调出视频工具条符伟国教授：尊敬的来着全国各地的血管外科同道，欢迎大家来到医院血管外科CEC云端大课堂，我们将和Cordis公司共同举办血管外科腔内治疗学习班，Cordis公司对于中国血管外科一如既往的支持，为血管外科的发展提供了巨大的推动作用，我们3天的学习班也是医院每天的工作节奏，希望大家有新收获。
王玉琦教授：外科医生的基本功需要经常反复温习、反复培训，强调基础，时刻要与时俱进，不能沾沾自喜。通过不断的举办学习班，使中国的血管外科发展具有长足进步，令我很欣慰，但基础永远要抓牢，我们的学习班目的在于夯实基础，互相交流，共同进步。
Alan：欢迎大家来到CEC外周血管疾病腔内治疗培训班中山站的现场，医院的老师们为大家精心准备了3天的线上、线下课程，内容涵盖主动脉、颈动脉、下肢动静脉各种术式的经验分享，希望学习班的举办能提升大家的技术进步，Cordis公司也希望能一直陪伴中国血管外科的成长。
郭大乔
CAS现状和安全性预判
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郭大乔《CAS现状和安全性预判》
在-年间美国颈动脉狭窄的治疗中，CAS手术量基本持平，而CEA的治疗逐年减少，这可能与药物治疗的进展相关。医院单中心的治疗现状显示CAS逐年增加，而CEA增加较少。在循证医学上，CREST研究10年随访结果显示，CEA与CAS长期疗效无差异，但高龄患者倾向CEA。CAS的高危因素主要包括困难入路和高危病变。困难入路如III型弓、牛干或附壁血栓，弓上血管开口病变、严重扭曲或狭窄。高危病变主要包括溃疡斑块、低回声斑块或颈动脉新鲜附壁血栓、线样征或假性闭塞、颈总动脉病变、病变长度≧15mm。TCAR是一种介于CAS与CEA间的手术方式，目前各临床试验数据也具有优势，但在国内上市还有很长的路要走。对于现有的颈动脉支架，术后对斑块持续的切割效应，斑块碎屑从支架网孔中脱落，也可能导致远端栓塞。分享3例典型病例：
病例1:CAS治疗高危病变，术前MR提示右颈内动脉斑块内部有巨大脂质坏死核心形成，增强扫描可见内膜呈环形强化，纤维帽完整，术中7*10mm支架植入，4.5mm球囊后扩，出现无血流现象，保护伞回撤后血流恢复，术后MR示术侧半球多处新发梗塞性病灶，对于此类病人选择外科手术似乎预后会更好。
病例2:高危病变要注意筛选，此例为右侧颈内动脉长段狭窄，术前MR示斑块内出血，行外科手术，标本显示亚急性斑块内出血
病例3:CAS治疗低危病变，术前MR提示左侧颈内动脉狭窄处斑块以疏松基质为主，没有发现IPH及大体积的LRNC，植入6-8*40mm支架，予以4.5mm球囊后扩。
综上所述，随着TCAR等器械的进步，CAS围手术期并发症发生率不断降低，术前详细评估手术危险因素，MR斑块分析有重要的价值，可靠脑保护、合适支架、积极预扩及适度后扩等操作技巧，有助于减少CAS术中栓塞事件发生率，对于高危病变（不稳定斑块、颈总动脉开口病变、长段弥漫性病变），实施CEA或复合手术。
史振宇
股浅动脉新发长段闭塞病变
腔内治疗策略
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史振宇《股浅动脉新发长段闭塞病变腔内治疗策略》
SFA长段闭塞病变腔内治疗策略主要包括治疗指征、入路、通过方法、治疗方法及判断CTO或者继发血栓。治疗指征上主要针对重度间跛，间跛距离≦米；CLI伴静息通、坏疽、溃疡，同时需综合考虑患者年龄、活动状态及全身情况。对于长段病变，入路选择上翻山作为首选，可以同时处理髂动脉病变，同侧顺行开通仅适用于股浅动脉远端病变，而逆行穿刺可选择腘动脉及膝下动脉，需预留足够长度进行操作，最后的治疗尽量从顺行来操作。通过病变方面，顺行腔内开通选用泥鳅、V18、Command-18、CTO导丝，内膜下可采用泥鳅、V18成袢，利用CTO导丝、outback器具回真腔，但应注意对远端正常血管的保护，避免内膜越撕越远，对于难以开通的病变，及时采用逆行开通。在通过病变时可采用支撑导管Seeker、Trailblazer、Rubicon、CXI/CXR。通过病变后，采用球囊扩张如POBA、DCB，支架植入如裸支架、药物涂层支架、覆膜支架，对于伴有血栓及严重钙化病变，可行血栓减容（PMT+CDT）、斑块减容器具。同样也应熟悉各种裸支架、覆膜支架的特点。其中SMARTFlex是市场上唯一的全连接、激光切割一体化镍钛支架，其螺旋支撑带设计使SMARTFlex更加适应血管的力学特性，可以兼顾径向支撑力和慢性扩张力。REALISTIC试验表明SMARTFlex支架对于TascC\D长病变,通畅率高，在实际操作中其柔顺性好，适合中远段股腘动脉病变。对于CTO和继发血栓的鉴别，可通过病程、术前影像（超声、CTA）、通过病变难易度、预扩张表现、术中是否发生栓塞来等方面判断。综上所述，对于股浅动脉长段病变腔内治疗策略首先把握治疗指征，主要包括重度间跛及CLI患者；入路选择首选翻山顺行、逆行通过病变后+顺行操作；通过病变时首选顺行腔内/内膜下通过，注重支撑导管和CTO导丝应用，治疗上选择PTA/DCB+BMS/覆膜支架，注重发现继发血栓病变，采用CDT或PMT减容为先。
王利新
股浅动脉中段逆穿在入路不佳
下肢病变中的应用和穿刺点压迫要点
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王利新《股浅动脉中段逆穿在入路不佳下肢病变中的应用和穿刺点压迫要点》
股浅动脉开口及髂动脉病变，使用股浅动脉入路有优势，但股浅动脉相对可动，且无法直接对骨进行压迫，形成假性动脉瘤风险较高（2-6%），在彩超引导下，容易行顺穿或逆穿，尤其在肥胖患者操作较股总动脉简单，但国人股浅动脉相对较细，约4.5-6mm，使用SuturemediatedVascularClosureDevice可能造成下肢缺血。对于下列患者可能需逆穿股浅动脉：1.入路不良-如股动脉切开术后（疤痕），EVAR术后，股总支架植入后2.定位要求高-如髂总合并髂外动脉闭塞病变，股浅动脉开口病变3.通过病变难-如髂动脉、股总动脉慢性闭塞病变等。
分享的3个病例：
病例1：33岁男性，A型夹层术后，右大腿上段截肢术后，左下肢动脉切开取栓术后，左下肢因夹层累及左侧髂总动脉，左下肢缺血，面临截肢，采用左股浅动脉中段穿刺，准确定位将髂动脉支架释放在左髂总动脉狭窄处，恢复血流。
病例2：65岁男性，左下肢动脉硬化闭塞症，CTA：左侧髂动脉支架内闭塞，髂外动脉闭塞，股总动脉以下显影可。采用左股浅动脉中段逆穿，并行KissingStent。
病例3：EVAR术后，Progilde缝合后股总动脉狭窄，逆穿SFA，植入支架并球囊后扩张，狭窄明显好转，血流通畅。
股浅动脉穿刺最常见并发症是假性动脉瘤形成，最常用的仍然是人工压迫，此时医生的责任心很重要。压迫时可以采用彩超辅助压迫穿刺点，使用超声探查穿刺口，使用探头压迫，始终保持穿刺口位于彩超视野下，按压时动脉观察穿刺口血流。
总之，股浅动脉穿刺在特定的条件（入路不良，定位要求高，通过病变难等）下，是可行可控的，同时也避免了肱动脉穿刺可能造成的严重后果；股浅动脉穿刺后形成假性动脉瘤风险高，不可忽视，早期发现可使用彩超辅助进行压迫处理；使用彩超探头辅助压迫时，使用平面外压迫更容易固定位置，提高压迫成功率；应用血管闭合装置进行止血时，不推荐使用perclose。
唐骁
CAS术后再狭窄——如何应对
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唐骁《CAS术后再狭窄——如何应对》
颈动脉与下肢动脉支架一样均可能发生再狭窄，但颈动脉支架长度短，再狭窄发生率较下肢低。通过CREST研究2年随访结果，以再狭窄≧70%为界，CEA与CAS再狭窄发生率约6%。而10年期随访结果显示，CAS再狭窄率为12.2%，CEA为9.7%。CAS术后再狭窄发生机制主要为残余狭窄、血栓形成、内膜增生、血管重塑，多数CAS术后ISR为良性，即无明显神经系统临床症状。女性、持续吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、严重钙化病变、CEA术后再狭窄都是危险因素。在诊断方面，彩超为术后再狭窄的首选无创检查方法，其诊断标准为PSV≧cm/s，即狭窄≧70%。治疗方面主要包括药物治疗、支架取出+颈动脉内膜切除+补片血管缝合术、颈动脉人工血管旁路术、腔内治疗（常规球囊、切割球囊、药涂球囊、再次植入支架）。同时应把握适应症与禁忌证。
最后总结，严重钙化病变与CAS术后残余狭窄及远期ISR相关，应针对病变特点选择个体化治疗方式；与原发颈动脉狭窄相比，术后再狭窄引起患者脑缺血症状的发生率较低，应严格把握手术指征；CAS术后行CEA的难度增加，但手术并非禁忌，且远期通畅率较高；对此类再狭窄患者，CAS提供了一种微创的替代选择，围手术期疗效满意，长期通畅率还需进一步随访。
司逸
B型主动脉夹层患者TEVAR术后临床结局
与主动脉重构分析
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司逸《B型主动脉夹层患者TEVAR术后临床结局与主动脉重构分析》
复旦大学医院血管外科有着全球最大单中心主动脉夹层治疗样本，并构建了数据库，通过CTA随访对支架释放位置、破口封堵情况、有无内漏等并发症、主动脉重构情况（真腔扩大、假腔血栓化等）。对主动脉重构进行定量指标分析，通过研究数据显示，单中心的TBAD患者行TEVAR手术安全性及有效性良好；除常规临床信息外，假腔血栓化定性变量对随访结局有预测效应，但现有研究罕有对其他主动脉重构定量指标进行分析的结果；主动脉重构定量指标中真腔体积、支架释放比例与假腔血栓化定性指标相关性高；发现支架释放比例与内脏区真腔体积增大为再入院的独立保护因素；发现支架远端胸主动脉段真腔体积增大为再入院的独立危险因素；后续可通过进一步验证以建立精准、完善的主动脉夹层重构-预后模型。
郭宝磊
基于多模态影像学评估评估的
颈动脉狭窄病例分享
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郭宝磊《基于多模态影像学评估评估的颈动脉狭窄病例分享》
颈动脉重建的手术指征主要包括：1.症状行狭窄，造影显示狭窄率≧50%，2.无症状性狭窄，狭窄率≧60%3.高龄和血管解剖不适合腔内治疗的患者，首选CEA4.解剖不适合CEA的情况下首选CAS。术前影像学评估包括：血管彩超及超声造影、磁共振成像、CT/CTA/CTP及三维重建、数字减影血管造影（DSA），术中影像学评估包括：DSA、IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层成像）。根基ASA/ACCF/AHA指南，怀疑因缺血引起的TIA患者，推荐影像学手段进行ECVD的筛查（I/C），如超声结果不明确，推荐应用MRA、CTA作为症状性颈动脉狭窄的检查方案（I/C），检测到ECVD时，建议以CTA、MRA或选择性脑血管造影进行颅内血管病变的评估（IIa/C），需血管重建者，建议MRA、CTA、血管造影（IIa/C），当无创影像学检查显示不清或有矛盾时，建议行血管造影明确颅内/颅外血管病变（IIa/C）。郭宝磊主治医师介绍了超声、DSA、MRA、CTP、DSA的影像特点，随后分享了临床评估的具体病例：
病例1:使用IVUS评估下CAS术：男性，75岁，主诉为反复头晕，伴晕厥1次，颈动脉超声示：右侧颈总动脉、分叉处、颈内动脉起始部见多个中等及稍强回声区，最大15.6*4mm，颈内动脉面积狭窄率87%，头颅MRI示：颅内多发腔梗。术中进行DSA+IVUS对于右侧颈动脉斑块评估，IVUS对于纤维斑块和钙化斑块均有很高灵敏度。DSA判断为右颈内动脉长段、溃疡、重度狭窄病变，IVUS判断为低密度斑块为主，结合患者CABG病史，选择闭环支架。支架植入时通过IVUS评估管壁结构、支架形态、贴壁状况、有效管腔面积、直径等，但其也具有局限性，如分辨率低（80-um），支架梁后方有伪影，纤维帽及血栓不易观察。也可以通过IVUS评估球囊扩张后管腔直径与面积的变化。该病例随访时愈后良好。
病例2:OCT评估下行CAS术：男性，62岁，主诉为反复头晕不适1年与，既往1月前行右侧颈动脉狭窄CAS术，颈动脉超声示：左侧颈动脉分叉处、颈内动脉起始部见不规则混合回声区，颈内动脉支架狭窄率89%，右侧颈动脉支架血流通畅，颈椎动脉CTA示：左侧颈动脉多发斑块伴管腔局部不同程度狭窄，颈内动脉起始段重度狭窄，右侧颈动脉支架位置良好。OCT具有成像速度快和分辨率高等优势，是IVUS分辨率的10倍，被誉为“体内组织学显微镜”。OCT可以对任意病变段直径、面积、面积狭窄率、直径狭窄率及斑块性质进行分析。但其也具有局限性，建议病变血管直径不超过5mm，故对CCA病变段评估不准确。该病例术中使用IVUS+OCT对CAS术中球囊预扩张评估、术中支架植入后评估，可见OCT与IVUS影像具有优势互补的特点。
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