01
静脉造影
静脉造影曾被认定是判断静脉狭窄的最准确方法：管腔狭窄、侧枝循环建立、静脉僵直伴随造影剂减少、多腔静脉和压迫点远端的静脉扩张，被认为是静脉狭窄的直接、间接征象。
但这些“髂静脉受压征象”是否一定和患者的症状存在相关性以及因果性？如果症状和所谓“病因”之间的因果性是干预的前提，哪些“髂静脉受压征象”在真正意义上算得上介入干预的指征？如果深究下去，肯定是个男默女泪的问题，我们姑且先摆一摆事实。在一项针对健康志愿者的研究中，20名健康志愿者有16人表现出了上述2项所谓“髂静脉受压征象”，3人表现出了上述1项“髂静脉受压征象”，这19个健康人其实都可以说存在支架置入手术指征。当一个标准让世界上绝大多数好人都成了坏人的时候，肯定不是人全变坏了，当然得反思一下是不是所谓的“标准”出了故障。尤其是针对“坏人”，还安排上了长期耐久性、力学、生物学效应不那么明确的置入物。当然，也有人会指出，静脉疾病的临床评分系统也早已成了众矢之的，但如果症状和造影结果之间存在相关性，即便因果联系暂时遥不可及，也能为我们临床决策增加那么一点点信心。因此静脉造影结果一定要和临床症状搭配。A、B是健康人的静脉造影，均表现出了典型“髂静脉受压征象”
A：静脉造影显示造影剂快速通过的健康静脉。B：近端球囊阻断后，健康静脉显示了侧枝循环。
02
CTV和MRV
另一种思路是借用动脉管道的思路，用轴向成像（CTV或MRV）来判断一个髂静脉的受压程度，并假设存在一个髂静脉受压程度的临界值，一旦超过阈值之后静脉压迫即存在临床结局。这套思路里最大的漏洞是这种方法直接用了一个瞬时的外观描述来替代探索到底是什么结构导致了狭窄。
阅读CTV或者MRV判断静脉狭窄的文献绝对是一项挑战：各种迥异的结果让人怀疑人生。例如部分研究认为CTV中左侧髂总静脉狭窄的阈值是静脉直径达到70%。但对50例没有静脉症状的患者（急诊腹痛做的CT）的CTV进行观察，发现24%的患者静脉压迫50%，66%患者的静脉压迫25%，更惊人的结论是健康女性的左侧髂总静脉的平均压迫是35.5%，说明所谓的CTV判断的静脉狭窄可能就是一个正常解剖结构。同样，另一个侧面的例子也证实了CTV判断髂压的吊诡之处：对例DVT患者进行CTV扫描，只有9.8%的患者满足了70%的狭窄率。从CT断层来看，没有静脉症状的人66%有髂压。
同样的事情也发生在MRV身上：21例DVT的队列研究中，MRV的假阳性率是41.5%。这一系列问题的可能归因于人们对静脉的误解：静脉是一个随着呼吸、体位、活动而变化的动态结构，容量血管不能简单粗暴套用弹性血管的观念。各种体内、体外因素对静脉的体积的影响是难以忽略的，因而CTV和MRV这类“瞬时性”、“轮廓性”的成像技术在静脉的判读中难以实现定量化。最新的研究采用三维CTV勾勒的管腔周长以及拟合圆从更高维度来描述狭窄，为CTV成像分析提供了新思路。将压扁的静脉周长重新塑形成圆形，压扁的面积/原本的圆面积作为狭窄程度。
03
腔内超声
Raju和Neglen一直是静脉外科领域腔内超声的呼吁者。他们的研究证实IVUS可以发现识别细微的管腔内的变化，例如网状结构或静脉嵴，而这些结构是在单平面静脉造影中无法展现的。箭头①指向的是右髂总动脉，小箭头②被压迫的是左侧髂总静脉，5-9点方向的无回声区（③）是腰椎。IVUS示静脉内有偏心性回声增强，与静脉嵴（大直箭头④）一致。
VIDIO研究的结果证实了IVUS在诊断髂股静脉受压上相比多平面静脉造影敏感性更高，同时静脉造影会低估11%的静脉直径减少量。在PTS患者中，IVUS判断髂股静脉狭窄的阈值定在了54%的截面积减少，并且对于支架置入后症状改善情况，IVUS可以提供很好的预测效果。在非血栓形成患者中，IVUS判断髂股静脉狭窄的阈值可以定在直径减少61%。VIDIO试验通过ROC曲线判断IVUS对于术后VCSS改善的预测效果，将曲线的截止点作为IVUS判断髂压的阈值。结果是非血栓形成患者中，IVUS判断髂股静脉狭窄的阈值可以定在直径减少61%；PTS患者中，阈值定在54%。
但受限于IVUS的普及率和侵入性，这项检查暂时不能飞入寻常百姓家。另外还是那句话：外观描述并不能取代对造成狭窄的内容物的探索——静脉狭窄不能直接和静脉嵴划等号。狭窄率可能是管腔外部受压、内部纤维束带的一系列组织学、病理生理学改变的一项现有影像学手段可触及的描述方法，但远远不能完全代替这一现象本身。
参考文献
1.EspositoA,CharisisN,KantarowskyA,UhlJF,LabropoulosN.A