体外冲击波碎石术(ESWL)可导致罕见但严重的动脉并发症。讨论了ESWL与白塞病患者动脉假性动脉瘤形成的因果关系。一名35岁男性在接受最后一次ESWL后立即出现由输尿管结石引起的右胁腹痛急性复发。腹部检查显示右侧髂骨区有痛性搏动性肿块。对比增强计算机断层扫描在一位有白塞病病史的患者中发现了右侧髂外动脉的假性动脉瘤。假性动脉瘤接受血管内治疗，包括使用覆膜支架和强化免疫抑制治疗。我们成功排除了假性动脉瘤危险。该病例强调了白塞病患者在ESWL后可能发生动脉假性动脉瘤。ESWL后的严格随访是必要的。
前言
体外冲击波碎石术(ESWL)已被广泛用于治疗上尿路结石，尽管可能会遇到严重的并发症。我们报告了一例35岁男性的病例，他因ESWL治疗输尿管结石后1个月出现髂外动脉假性动脉瘤而诊断为Beh?et病。这里讨论了ESWL与白塞病患者动脉假性动脉瘤形成的因果关系。患者同意公布病例详情和图像。
病例报告
一名35岁男性因右胁腹痛急性复发就诊。症状出现于2年前，因输尿管结石引起的右肾绞痛反复发作。在他的病史中，患者有高血压、复发性口腔和生殖器溃疡、间歇性关节肿胀和膝盖疼痛。5个月前开始ESWL，患者在4个月内接受了四次ESWL，以在另一家机构治疗两枚右侧2cm近端和远端输尿管结石。总共给予了次冲击波，其中部分碎裂。在就诊前1个月进行最后一次ESWL会议后，患者立即开始出现急性右胁痛，放射至腹股沟区域，并伴有行走困难。给予镇痛药物而未解决症状。体格检查发现血流动力学稳定，而且无发热症患者。其余心肺检查结果无异常。腹部检查显示右侧髂骨区有痛性搏动性肿块。未发现可听见的动脉瘤杂音。其他血管无特殊性。实验室数据包括33.8%的血细胞比容和11,/mm3的白细胞计数。C反应蛋白水平为86.7mg/L，降钙素原为阴性。尿液和血液培养，需氧和厌氧生物呈阴性。心电图无异常。腹部多普勒超声显示右侧髂动脉内有血管肿块。对比增强计算机断层扫描(CT)证实右侧髂外动脉内有一个32.3×24.1毫米、边界清楚的分隔肿块（图1），表明存在假性动脉瘤（图2），并消除了其他动脉瘤位置，尤其是在主动脉和下肢。
图1术前对比增强计算机断层扫描(CT)的正面图像显示右侧髂外动脉内有一个32.3×24.1毫米的分隔肿块，表明存在假性动脉瘤（箭头）。
图2三维计算机断层扫描(CT)血管造影显示靠近右侧髂外动脉假性动脉瘤的输尿管结石（箭头）。
保留了血管白塞病患者ESWL后动脉假性动脉瘤的诊断。为了排除与Beh?et病相关的其他并发症，进行了心脏超声检查；结果正常。眼科检查未发现眼部损伤。为了排除这种假性动脉瘤，我们计划在右侧髂外动脉植入覆膜支架。在血管内手术前，患者接受了免疫抑制治疗。在血管白塞病中建议的治疗方案包括静脉注射甲基强的松龙(1g/d)和环磷酰胺(mg/d)3天，持续3天。当炎症标志物下降（特别是C反应蛋白水平从86.7毫克/升下降到25毫克/升）时，植入ZenithAlpha（CookMedical，Bloomington，Ind）髂骨腿ZISL13-42毫米覆盖和管状支架移植物没有因为紧急设置而获得正常值。我们成功排除了假性动脉瘤（图3）。
术后免疫抑制药物剂量由风湿科医师根据患者的症状和血沉进行调整。手术后两年，患者仍无症状，无腹痛，右侧股脉搏动正常。腹部多普勒超声评估显示右侧髂动脉内没有假性动脉瘤复发。
图3A，导管定向血管造影显示右侧髂外动脉的术前假性动脉瘤。B，血管内覆膜支架的展开。C，用血管内支架移植物排除髂外动脉假性动脉瘤。
讨论
ESWL是大多数肾结石和输尿管上段结石患者的首选治疗方法，因为它有效且无创。然而，已经报告了许多并发症。肾动脉假性动脉瘤破裂是ESWL的一种并发症之一。出现在动脉分支内，但在主动脉外的并发症很少见，仅限于几个单一病例报告。在我们的案例中，显示ESWL与动脉壁疾病因果关系的数据相对明确：在最后一次ESWL会话后立即出现腹部和右侧腹股沟疼痛；CT成像，在先前输尿管结石占据的同一区域发现假性动脉瘤；在离假性动脉瘤区域不远的冲击波平行轴内，患者治疗的结石的位置（图2）；以及患者的高血压病史，在CT上有一些钙化，这可能代表钙化斑块破裂引起的假性动脉瘤。然而，患者年龄为35岁，我们认为炎症假说的可能性最大。
这些数据表明，假性动脉瘤的时间起源与白塞病患者的重复ESWL会话有关。正如一些文章所报道的那样，冲击波可能对与目标输尿管结石相邻的器官产生有害影响。重复的ESWL也被证明会对血管壁造成累积损伤。在我们的案例中，总共给予了次冲击波部分碎片化。对于血管疾病患者来说，这是最大阈值剂量，可能是过量的冲击波。
白塞病的动脉瘤通常累及大中动脉，如主动脉和股动脉、肺动脉、髂动脉和腘动脉。白塞病的病因尚不清楚，病理基础是外周炎症。中性粒细胞活性异常被认为是白塞病的主要发病机制。闭塞性内膜炎是由大动脉和中动脉的闭塞引起的。这些血管壁变化导致壁膨胀形成真性动脉瘤或壁穿孔形成假性动脉瘤。
此前，开放性手术修复是白塞病患者动脉瘤等血管病变的最终治疗方法。然而，一些研究报告了大约一半病例在手术治疗后复发。为避免动脉瘤复发和由动脉瘤引起的死亡，手术修复，血管内植入支架移植物和额外的免疫抑制治疗可能是一种合理的替代方法，建议用于治疗白塞病的外周动脉瘤。在这种情况下，首选髂骨假性动脉瘤的血管内修复，联合免疫抑制治疗旨在降低血管炎症的严重程度并减少动脉瘤复发。
结论
本报告强调白塞病患者在ESWL后可能发生假性动脉瘤。在这些患者中，ESWL应在血管外科医生的监督下进行，并在每次治疗后进行仔细的围手术期观察和ESWL后立即多普勒超声检查。最终的对比增强CT是必要的。
吕建林博士