传统EVAR受解剖结构限制，仅60%~70%的患者适合行传统EVAR治疗。挑战性瘤颈AAA，如短瘤颈、宽直径瘤颈、瘤颈角度大、瘤颈附壁血栓或钙化、瘤颈形态不规则等，超越了EVAR的解剖要求，是否注定无法接受EVAR治疗？事实上，随着腔内技术和器具的进步，解剖局限性正在被逐渐突破，挑战性瘤颈AAA的腔内治疗探索从未停止。
为提高中青年医师处理挑战性瘤颈AAA的积极性和诊疗水平，美敦力公司主办了“精e求精，术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛”系列学术活动。在协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）期间，本系列活动之北京站圆满举行。此次活动有幸医院郑月宏教授医院戈小虎教授担任主席，重庆医院赵渝教授、医院医院李毅清教授、医院翟水亭教医院*建华教授担任评委。在活动现场，学术氛围浓厚，6位参赛选手切磋琢磨，将相互学习、共同进步作为主要目标，各位点评专家不吝赐教，致力于分享挑战性瘤颈AAA的EVAR诊疗经验，传播性瘤颈AAA的EVAR诊疗技术，提高中青年医师处理挑战性瘤颈AAA的EVAR诊疗水平。经过一轮比试，医院李伟浩医师和医院高喜翔医师成功晋级全国赛，并接受赵渝教授和李毅清教授的颁奖。病例大赛精彩回顾精e求精，术造巅峰
张志文：1例严重扭曲瘤颈AAA的EVAR治疗及7年随访EVAR作为一种微创和预防性治疗策略，与开放式外科手术相比，具有早期获益，低并发症和相似的长期结果，已成为AAA首选方案。需要注意的是，仍有部分瘤颈解剖复杂的病例是EVAR治疗的难点，具体表现为支架系统推进、撤鞘困难、定位困难、内漏、移位等。为解决挑战性瘤颈带来的诊疗难题，临床医师也在积极地尝试新技术，如漏斗技术、内锚定技术和灌注技术等，同时选择更合理的医疗器具。
首都医科医院张志文医师分享的1例瘤颈纤细且严重扭曲的AAA病例，其瘤体直径70mm，瘤颈直径仅15mm，瘤颈成角°。由于患者体弱、伴随疾病多、开放手术风险过高，且患者本人强烈要求行腔内治疗，最终仍选择了EVAR手术。术中顺利导入Endurant支架（ENBFCEE），并准确定位并释放；同时于右侧髂支植入Endurant髂支支架（ENLW16-13-），成功释放。值得注意的是，回撤主体系统时，保留右侧髂支输送系统，以避免支架移位。术后造影，支架形态良好，无内漏。随访7年，复查CTA显示支架依然保持良好的形态。李伟浩：详尽的术前规划助力瘤颈成角不良AAA的EVAR治疗医院李伟浩医师所分享的病例为76岁男性AAA患者，实验室检查提示肌酐偏高；冠脉造影显示虽然合并轻度冠脉粥样硬化，但未达到手术指征，仅予以冠心病2级预防治疗；主动脉CTA提示AAA瘤体最大直径＞55mm，梯形瘤颈，瘤颈成角85°，左肾动脉重度狭窄。该病例手术指征明确，具体手术策略的制定基于以下考量：1、选择EVAR的依据：根据VQI评分，EVAR围术期死亡风险显著低于OSR（1.00%vs.2.91%）；2、支架释放预测：文献表明瘤颈成角和导丝/输送器的硬度导致的空间不对称，会造成支架释放不对称，使得支架与主动脉相对倾斜，从而影响放大率的选择。结合本例特点，瘤体向左倾斜，选择从左侧上主体支架则支架倾斜度较小，无需过大oversize；虽然牺牲部分长度，但是考虑到瘤颈长度为22mm，选择EndurantII支架，其近端裸支架可充分锚定；3、保留双侧髂内动脉：双侧髂总动脉均较长，有足够锚定区；4、分期处理肾动脉狭窄依据：通过检索文献并未发现明确的同期处理肾动脉狭窄的证据；且研究表明肾动脉狭窄并不影响肾下固定；5、围术期肾功能保护：术前与肾内科会诊，决定予以充分水化，尽可能减少造影次数；6、预案：由于瘤颈成角大，对可能出现输送鞘回撤困难和内漏进行备案。
基于上述详尽的术前规划，EVAR手术按计划有条不紊的进行。术中EndurantⅡ主体支架定位准确并完成释放后，顺利接入两侧髂支。术后造影显示支架形态良好，无内漏。术后3月超声复查显示支架内血流通畅，假腔内未见明显血流信号。
赵俊来：破裂腹主动脉瘤的EVAR治疗
清华大学医院赵俊来医师所分享的病例，CTA提示腹主动脉、右侧髂总动脉瘤，最大瘤体直径9.2cm，动脉周围渗出，考虑为破裂AAA，并且瘤颈成角＞60°，梯形瘤颈，符合不良瘤颈。该病例满足急诊手术指征，手术方案为局麻＋强化下EVAR，肾下锚定，栓塞右侧髂内动脉。由于瘤颈扭曲且瘤体巨大，为预防内漏，瘤腔内使用弹簧栓子＋凝血酶进行栓塞。术中，定位左肾动脉顺利释放EndurantⅡ支架；栓塞瘤腔后，造影显示动脉瘤隔绝满意，无明显内漏。术后患者生命体征平稳、腹痛症状消失，搏动性包块消失。但是患者于术后第二天晚突发腹痛，CTA提示AAA近端内漏。急诊造影显示支架向下移位约1cm，予以近端CUFF＋左肾烟囱支架进行干预。第二次术后患者恢复良好，3个月复查CT无内漏。术后盘点：不良瘤颈的治疗关键是充分地近端锚定；为加强近端锚定，可选择球囊后扩张、近端CUFF、腔内铆钉、平行支架技术、开窗技术、分支支架等技术。本例术后I型内漏的原因是近端锚定不充分导致的支架移位，而不良瘤颈、巨大瘤腔都是移位的不利因素；在术前选择更大oversize的支架，如30%，或肾上锚定，可能会获得更好的效果。邵长刚：适度栓塞有利于减少挑战性瘤颈EVAR术后内漏医院邵长刚医师所分享的病例，CTA提示AAA，瘤颈成角较大、扭曲，合并主动脉夹层（破口位于右肾动脉下方），左肾和右肾供血源于真腔。经术前测量，髂动脉条件和瘤颈长度满足EVAR需求。拟行手术方案为腹主动脉瘤及夹层覆膜支架腔内隔绝术＋左肾动脉烟囱支架植入＋瘤体弹簧圈栓塞（备）。术中引入长鞘后显示右肾肾动脉出现夹层，予以植入支架覆盖；随后按照计划，依次引入主体支架（ENBFCEE）和左肾动脉烟囱支架，主体支架根据右肾动脉下缘定位，精准释放后，同时行烟囱支架及主体支架近端球囊后扩张；造影见明显Ⅰ型内漏，及时引入弹簧圈栓塞瘤腔。复查造影显示内漏血流较前明显减少，夹层消失，双肾动脉血流灌注良好。术后6个月复查，主体和分支支架形态良好，内漏消失。总体来看，复杂瘤颈AAA应个体化治疗，术前充分评估脏器功能，简化手术方案。此外，不必刻意追求影像学即刻的完美表现，应该适度栓塞。
高喜翔：合理的支架和技术选择提高挑战性瘤颈AAA的EVAR成功率早期meta研究表明挑战性瘤颈AAA的EVAR术后30天死亡率和I型内漏的发生率均显著高于健康瘤颈。近年来，随着技术的发展和器材的进步，挑战性瘤颈的EVAR疗效正逐步提升。ENGAGE研究显示，合并和不合并挑战性瘤颈组，在技术成功率、即时Ⅰ型和Ⅲ型内漏的发生率、5年未再干预率和免于全因死亡率方面均无显著差异。医院高喜翔医师所分享的病例，CTA提示AAA，最大直径7.2cm，瘤颈成角大、瘤颈直径21mm。根据影像学资料，术前充分准备：
1、支架选择：基于挑战性瘤颈，拟选择EndurantⅡ支架，30%oversize；2、入路选择：左侧上主体，使得主体呈C型，充分利用瘤颈，同时便于操作；
3、锚定位置：瘤颈长度为17mm，若选择左肾下锚定，则导致覆膜支架第二节金属骨架中段卡在瘤颈成角顶点的位置，增加了术后移位的几率；因此，决定向上调整支架，覆盖左肾动脉，最终将支架第二节和第三节金属骨架的中间位置处于瘤颈成角顶点；4、肾动脉保护：左侧肾动脉烟囱支架重建；5、预防内漏措施：拟于术中实施Push-up技术，使得瘤颈处覆膜支架形成环形沟壑，以降低内漏几率；6、交叉腿or标准腿：研究显示标准腿放置组再干预率和髂支不良事件更低，因此本例选择标准腿放置；7、预案：瘤腔内留置导管，以备栓塞输送系统撤出困难。狄潇：重建副肾动脉，顺利完成挑战性瘤颈AAA的EVAR治疗
医院狄潇医师所分享的病例，CTA提示AAA，梯形瘤颈合并附壁血栓和溃疡、左侧双肾动脉供血。基于患者高龄且合并冠心病，而近端瘤颈长度、角度和入路条件合适，最终拟行EVAR；另外，考虑到瘤颈存在血栓和溃疡斑块，因此选择近端锚定区延伸至左肾上极肾动脉开口处。这就导致左肾下极肾动脉将会被覆盖。那么该副肾动脉是否需要重建？
通过检索文献和指南，提示对于直径＞3mm，供血＞1/3肾脏的副肾动脉建议进行重建。此外，尚无证据支持预防性栓塞副肾动脉可以有效避免Ⅱ型内漏。结合本例，经过测量左肾下极肾动脉直径＞3mm且供血＞1/3，因此予以体外开窗重建。EVAR手术按术前方案顺利进行，半释放Endurant主体支架，随后将导丝从窗孔超选入下极肾动脉并引入小支架，顺利释放后，于右髂动脉续接前腿（ENLW16-16-）。术后造影显示，支架内血流通畅、支架形态良好，无内漏。讨论与总结精e求精，术造巅峰
在本次学术活动中，各参赛选手各尽其能，充分展示了当代中青年医师积极进取的精神面貌。各位青年医师所展示的病例都极具代表性，术前充分评估，结合文献指南制定详尽的手术方案，有理有据，受到了现场和线上专家的一致好评。此外，专家们也不吝赐教，就挑战性瘤颈腔内处理技术、支架选择、术前评估和手术操作等方面作了精彩指导。在点评专家的谆谆教诲中，此次北京站的活动落下帷幕，但是“精e求精，术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛”系列学术活动仍在继续。本次大赛的优胜者将会参与CEC会议期间的全国赛，届时敬请期待。
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