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上海交通大学血管论坛-“独树e帜-复杂EVAR病例专场”在年5月29日在上海举行，医院赵纪春教授担任主持专家，浙江大医院张鸿坤教授、医院龚昆梅教授、医院肖占祥教授进行点评。
首先由医院血管外科王冕教授远程授课为大家带来题为“EVAR治疗一例扭曲瘤颈并入路狭窄的AAA”的病例报告。
该69岁男性腹主动脉瘤患者，合并有高血压、糖尿病、冠心病及冠脉支架植入以及外伤性脑出血病史，外院2次尝试EVAR均因近端瘤颈短失败。经过仔细的术前检查，该患者存在心功能差，冠脉前降支有严重钙化病变，开放手术耐受差，EVAR是唯一可行的外科选择。王冕教授团队对CTA资料进行仔细分析后发现，患者近端瘤颈长度有30mm，但存在向前扭曲30°、直径较宽约30mm的问题；同时入路狭窄，外院缝合其导致股总动脉管腔内径仅3mm，双侧髂总动脉开口直径均小于5mm；另外还有同时合并双侧肾动脉狭窄。
王冕教授首先通过文献回顾，表明EVAR裸支架覆盖肾动脉开口不会影响肾功能；任何阶段处理处理肾动脉狭窄对于AAA治疗都是安全的，对肾功能影响小；目前的主流意见认为对于无症状、意外发现的肾动脉狭窄，肾动脉支架术无作为是公认的事实；而且EVAR同期行肾动脉支架术是导致术后肾动脉减退的决定性因素。因此，该患者的手术方案定位进行EVAR修复，肾动脉狭窄留待随访。
由于患者AAA瘤颈直径达30mm，王冕教授团队决定使用直径36mm的美敦力支架。EVAR术中，首先采取头位30°造影充分展开近端瘤颈，随后采用球囊扩张的办法对髂动脉入路进行预处理，然后经右侧入路送入支架主体，左侧接腿；完成后主动脉球囊辅助下回撤输送系统。术后造影效果满意，仅存在极为延迟的1型造影剂少量渗漏。术后1月复查的CT提示支架外瘤腔血栓化良好，没有内漏发现。
总结该病例，王冕教授认为，详细的术前规划是成功的开始；重视指南、IFU与循证，
随后，来自医院第一医学中心血管外科的许永乐教授演讲了题为《“烟囱”技术，救急利器》的精彩授课。EVAR成功有赖于良好的解剖条件，短瘤颈的腔内处理策略包括开窗技术、烟囱技术和多分支技术。它们各有胜场，开窗技术适合直瘤颈4mm，烟囱技术只需常规器材，可以作为紧急手术的补救措施；多分支支架更适合肾周/肾上AAA。
许永乐教授用1例破裂AAA的病例报告为我们展示了烟囱技术在救急中的应用价值。该患者是71岁男性，突发腰腹部疼痛1天，查体面苍白，下腹搏动性包块伴压痛，检验血红蛋白93g/L。同时该患者有严重冠心病和高血压，左室射血分数仅42%，难以耐受开放手术。
不难看出，EVAR手术是紧急条件下唯一可行的方案。但该患者右侧肾动脉起于瘤体边缘，且近端锚定区成角60°，右侧髂动脉迂曲，EVAR条件并不理想。为了延长近端锚定区、保证动脉瘤封堵效果，许永乐教授团队决定进行急诊“烟囱”技术修复破裂AAA。
手术过程中，采取双侧股动脉穿刺+左侧肱动脉穿刺+右侧锁骨下动脉切开的入路，双侧肾动脉Viabahn覆膜支架烟囱+肠系膜上动脉球扩裸支架烟囱，主体oversize25%，髂支延长至双侧髂外动脉。术后患者效果满意，术后5月复查CTA主体支架形态顺滑，无内漏，分支支架通畅，右侧髂内动脉瘤血栓化。
最后，许永乐教授结合文献数据，总结“烟囱”技术是现阶段处理急诊EVAR的救急利器，可以充分利用现有器材，适于急救；烟囱技术成功率高，远期分支通畅率尚可；Ia型内漏是值得
紧接着，来自医院的郭建明教授团队老师为大家带来了题为“迂曲瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗1例”的病例报告。患者是1名83岁男性，CT发现直径6cm的腹主动脉瘤，有高血压及重度吸烟史。该病例的困难之处在于，患者双侧髂动脉走行极度迂曲，分别形成大于90°的夹角，对于EVAR中主体支架的送入、髂内动脉栓塞等提出了巨大的困难。经过术前精准的测量，手术团队采取了双侧股动脉入路，成功栓塞左侧髂内动脉后，左侧送入主体，双侧髂动脉接腿的手术方案。术后造影以及术后3天、3个月和12个月CTA检查均提示支架形态满意，动脉瘤封堵无内漏，髂动脉通畅。
结合这一病例，分析了各种有挑战性的瘤颈（如长度15mm，直径28mm，成角60°，锥形瘤颈等）的处理办法。在该病例中，为了利用好瘤颈，需要考虑投照的位置和角度、入路的选择、肾动脉的位置、导丝、释放的技巧、后扩、随访等。总之，我们需要做到寸土必争到每毫米，角度调整到最清楚，释放过程到最稳定，门诊随访到最按时。
后医院血管外科逯*辉教授远程授课，以《挑战不良瘤颈，成就“完美EVAR”》为主题进行临床经验分享。现实是残酷的，虽然EVAR是治疗AAA的有效手段，但符合EVAR解剖标准的AAA仅占总数的20%-50%，仍有20%-40%患者因不良近端瘤颈而无法接受EVAR治疗。对于不良瘤颈的手术方案，开窗技术比外科/杂交技术手术创伤小，比烟囱技术I型内漏发生率低，因此目前临床应用较广泛。由于定制开窗支架有周期长、费用高的确定，自制开窗支架目前临床应用更为广泛。
逯*辉教授随后展示了1例他们团队使用自制开窗支架治疗不良瘤颈AAA的病例。该病例的特点是右侧肾动脉和肠系膜上动脉开口同一水平，同时存在一直径达5mm的粗大的右侧副肾动脉起于动脉瘤体。通过术前测量和规划，逯*辉教授团队在术中利用3D打印模型自制了开窗支架。手术过程较为顺利，术后造影提示动脉瘤隔绝良好，内脏动脉通畅，没有明显内漏。
总结经验，首先3d打印模型避免了人为测量的误差，定位精度更高，使开窗过程更加简便高效；3D打印模型形象直观，术中对病变的理解更加形象具体；第二合适的支架选择可以事半功倍。结合文献综述结果，逯*辉教授认为，开窗EVAR近中期临床疗效确切，可以为部分复杂瘤颈AAA提供一个“相对完美”的解决方案；但复杂瘤颈AAA没有“最完美”的解决方案，追求完美EVAR的行动永无止境。
随后，来自重庆医院血管外科的曾秋教授，为大家带来了《一例髂动脉瘤伴动静脉瘘患者的腔内治疗》的病例报告。患者是一名66岁男性，因右下肢肿胀、疼痛2+周入院。查体右下肢明显肿胀，局部皮肤稍发绀；右下肢张力较对侧明显增高，右下腹可触及搏动性包块。术前的CTA可以清楚显示右侧髂总动脉瘤伴动静脉瘘，腹主动脉瘤，左侧髂总动脉局限性夹层，下腔静脉-双侧髂静脉受压。
这一罕见病例的治疗重点和难点包括：静脉端血栓预防，腹主动脉瘤瘤颈短，巨大右髂动脉瘤伴高流量动静脉瘘，腔-髂静脉分叉位置瘤体压迫静脉回流受阻。曾秋教授团队首先给患者进行了经颈静脉下腔静脉滤器植入，然后进行腹主支架主体及左肾动脉“烟囱”支架植入。但在右髂动脉分支腿释放后内漏明显，经过分支腿内球囊扩张后内容不消失；随后又进行了髂动脉瘤瘤腔内栓塞，栓塞后血流速度减慢，但内漏仍然存在。最后，通过对静脉端破口置入覆膜支架进行封堵后，内漏最终明显减少，静脉端未显影。术后患者下肢肿胀症状即刻缓解，恢复良好。术后2周复查动、静脉超声效果满意。
对于这一罕见病例，曾秋教授针对病因、开放/腔内手术的选择、动脉端封堵方式、静脉端封堵考虑、反常栓塞和滤器保护、静脉重建等方面进行了讨论。总结而言，自发性髂动脉瘤-静脉瘘发病率低，个体差异大，腔内治疗是安全有效的治疗方案；巨大髂动脉瘤-静脉瘘腔内治疗
最后，肖占祥教授、龚昆梅教授、张鸿坤教授肯定了各位中青年演讲者优秀的演讲能力、精彩的病例准备和严谨的治学态度，并对部分病例的治疗选择提供了一些新的治疗思路。最后，赵纪春教授总结到，技术的进步推动了医学的发展，在临床工作中，我们既要可以“用先进的方法解决复杂的问题“，也要“用简单的办法解决复发的问题“。最后，上海交通大学血管论坛-“独树e帜-复杂EVAR病例专场”圆满结束。
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