本期分享来自
医院神经内科*华锰教授带来的
“PRECISE支架在双侧重度狭窄颈动脉病变合并急性脑梗死中的应用”
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患者信息
病例资料：患者，男，69岁。
主诉：反复头晕3天余，左侧肢体乏力27小时
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现病史
患者入院前3天出现持续性头部昏沉感，伴有走路不稳，向两侧摇摆，医院就诊，行头颅CTA+CTP报告提示：右侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗塞；左侧顶叶小软化灶；CTA：左椎动脉优势动脉，右侧椎动脉V1段起始部软斑块影并狭窄，V4段闭塞；右侧大脑中动脉M2段中度狭窄；右侧颈内动脉C7段中度狭窄；CTP：提示右额顶叶脑灌注不足（阅片见双侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧大脑中动脉显影不良），治疗上予氯吡格雷抗血小板、降脂、止晕、改善循环等对症治疗，于昨天中午12：00（27小时前）患者突发左侧肢体乏力，表现为持物不稳，行走不稳，伴有言语含糊，为求进一步治疗转至我院就诊。
03
既往史
高血压病史20余年，冠心病病史3年，慢性肾功能不全病史多年，双侧髂动脉狭窄伴瘤样扩张，曾行双侧髂动脉球囊扩张术，术后恢复良好。
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入院查体
构音稍含糊，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4-级
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诊断
1.急性脑梗死（右侧大脑半球）
2.双侧颈内动脉狭窄
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评估及治疗预案
1、患者临床症状表现为右侧大脑半球急性脑梗死，外院CTA阅片双侧颈内动脉起始段高度狭窄，右侧大脑中动脉显影不良，CTP也提示右侧额顶叶灌注不足，故考虑右侧颈内动脉为本次中风的责任血管；
2、患者发病27小时，但临床症状轻，头颅CT梗塞面积较小，入院后第二天查房发现患者左侧肢体乏力加重，肌力III级，故拟尽快处理右侧颈内动脉狭窄以改善右侧大脑半球灌注；
3、对左侧无症状高度狭窄，若处理右侧狭窄时无明显窦反应，可考虑同期处理，若出现明显窦反应，则分期处理，以减少窦反应；
4、若分期处理，术后更需注意平稳控制血压，避免右侧出现高灌注综合征可能，也要避免过度降压导致左侧大脑半球灌注不良。
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手术过程1
1、造影评估：发现双侧颈内动脉起始段高度狭窄，左侧椎动脉优势，右侧椎动脉纤细，未参与颅内供血。
2、将“保护伞”（Angioguard5.0mm）放置在右侧C1段末端平直处。
3、经保护伞导丝引导球囊（Aviator4mm*20mm）至狭窄处以10个大气压快速预扩一次。球囊扩张过程中出现心率血压下降，予阿托品1支静脉推注，血压心率可恢复。
4、经保护伞导丝引导Precise8mm*40mm支架在狭窄处释放，退出支架输送杆，复查造影见成形满意。
5、回收保护伞后行正侧位造影，见支架成形满意，残余狭窄约20%。因患者球囊扩张时出现明显窦反应，遂决定分期处理左侧无症状性狭窄。
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手术过程2（5周后）
1、将微导丝远段放入左侧颈内C4段，以2.0mm*20mm球囊在狭窄处一以6ATM预扩张一次。
2、通过微导丝将保护伞（6.0mm）放置在颈内动脉C1段平直处打开。
3、经保护伞导丝引导球囊（Aviator4mm*30mm）至狭窄处以10个大气压快速预扩一次。
4、经保护伞导丝引导Precise9mm*40mm支架在狭窄处释放，退出支架输送杆，复查造影见成形满意。
5、回收保护伞后行正侧位造影，见支架成形满意，残余狭窄约30%。
图像为患者术后1个月，进行二期手术前的随访图像
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病例总结与使用体会
对于双侧重度狭窄的患者，优先处理责任侧是大家共同的选择，而另一侧是同期处理还是分期处理，有许多需要考量的因素，其中颈动脉窦反应是需要着重考量的。一般而言，若处理责任侧狭窄时无明显窦反应，则可考虑同期处理，若出现明显窦反应，则建议分期处理，以减少窦反应。另外，若分期处理，术后更需注意平稳控制血压，避免右侧出现高灌注综合征可能，也要避免过度降压导致左侧大脑半球灌注不良。
此次手术中使用了Precise支架，对于重度狭窄病人有两大优点：
1.Precise支架径向支撑力强，术后一段时间内在狭窄部位仍会持续扩张病变并最终成型（附上一月后复诊造影图像），因此预扩张可以选用较小的球囊，以减少对颈动脉窦的刺激，减少高灌注的发生风险。
2.Precise支架具备自动锥形特性，在颈内与颈总直径差别较大的情况下，仍然可以很好贴合血管。
术中还使用了Angioguard保护伞、AVIATORPLUS球囊和EXOSEAL封堵止血系统。Angioguard保护伞作为伞体非常短的保护伞，容易通过病变，更适合远端血管迂曲的患者，μm滤网孔径，中心对称结构，更有效捕获栓子；AVIATORPLUS球囊作为一款0.”系统的快速交换高压球囊，具有超小外径和快速充盈抽瘪的能力；EXOSEAL封堵止血系统可用于股动脉穿刺点的封堵，具有安全腔外封堵、无残留、操作便捷等特点。上述两期手术病例中均采用了EXOSEAL封堵股动脉穿刺口，封后效果良好，安全易操作。
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专家简介
*华锰
副主任医师
医院神经内科
广东省医学会脑血管病分会委员并介入学组成员
广东省医师学会脑血管病医师分会委员
广东中西医结合学会卒中专业委员会委员
广州市医学会神经病学分会神经介入学组秘书
亚专业方向为脑血管病与神经介入，2年开始神经介入诊断与治疗，累计单独完成或参与脑血管造影、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颅内动脉狭窄、急性脑梗死动脉取栓、颅内动脉瘤等手术共0余例。
专栏
简介
须弥介子
须弥藏芥子，芥子纳须弥。“须弥介子”版块旨在集神经介入领域同道之所长，共同探讨与借鉴学习。于方寸之地见万丈精彩，期与您共赏，一同进步。
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