5月16日，医院东院心血管内科一病区主任孟猛、副主任张娟、主任助理齐天*TAVI介入团队，医院葛均波院士、周达新教授结构性心脏病介入团队，在医院麻醉手术科主任冯念海、副主任王青廷，心脏大血管外科主任马刚，血管外科副主任于新明，东院超声医学科副主任王涛、主治医师刘晓以及介入技师、护理团队等多学科协同努力下，共同完成了山东省首例局麻+深度镇静下瓣中瓣经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。
79岁的郭大爷因“反复胸闷、喘憋8年，加重1月”入院，平素轻微活动即出现明显喘憋症状。心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣最大跨瓣压差高达mmHg，最大流速cm/s。经过规范药物治疗症状仍反复发作，活动耐量明显减低，严重影响了生活质量和威胁患者生命。经多学科会诊讨论分析，该患者病情复杂，STS评分高达8分，预计心脏外科手术死亡率11.2%，外科开胸换瓣手术风险极高，宜行经导管主动脉瓣植入术治疗。术前CTA评估患者主瓣重度增厚、钙化，且左冠脉开口距主动脉瓣环仅8.5mm，双侧股动脉弥漫钙化、狭窄并右侧髂总动脉局限性夹层，故术中出现冠脉阻塞、瓣周漏和外周血管并发症风险高，手术难度高。
术前科室TAVI介入团队反复与周达新教授、医院相关科室反复沟通每一个手术细节，最终决定局麻+深度镇静下为患者实施手术。
当日，患者在医院西院单复合手术室进行手术，快速为患者进行术前准备，手术团队通过分析术前CTA，发现左侧股动脉穿刺面钙化分布相对少，故选择左股动脉为主入路。利多卡因局部麻醉、穿刺、造影、导丝跨瓣，右美托咪定临时镇静，快速起搏、球囊扩张、瓣膜植入，为降低冠脉阻塞风险，整个手术团队准确选择小球囊扩张后downsize瓣膜尺寸较低位植入的策略，首次瓣膜植入时患者一度出现循环崩溃，胸外按压等抢救后循环恢复稳定，冠脉开口无影响，但出现中重度瓣周漏，手术团队准确判断瓣周漏的原因，并选择后扩张及应用瓣中瓣技术进行二次瓣膜植入的策略，成功达到消除压差及减少瓣周漏的最佳效果。
手术历时1.5小时顺利完成，患者即刻恢复意识，生命体征稳定。术后复查心脏彩超示主动脉瓣平均跨瓣压差明显下降，仅残留微量主动脉瓣反流，主动脉根部造影显示瓣膜工作良好、冠状动脉血供未受任何影响，双侧股动脉入路成功应用缝合器缝合，术后无血管并发症。
TAVI
TAVI开展初期，医院选择全身麻醉，用药种类、剂量与其它心脏手术并无区别，对于不成熟的TAVI手术相对更加安全。随着TAVI手术开展的逐渐增多，全麻是TAVI手术唯一适用麻醉方式的观念逐渐改变。近年来，医院逐步开始尝试在局部麻醉下进行TAVI手术，以避免全身麻醉带来的血流动力学波动以及正压通气对肺部的损伤。国外新近研究表明，在局麻下经导管主动脉瓣植入术是可行和安全的，它允许连续的临床神经系统状态监测并且可以减少患者发生中风的概率、大出血事件、穿刺部位和穿刺路径相关的并发症，并且患者可以及早下地活动。
TAVI已成为症状性主动脉狭窄患者的一种公认治疗策略。本例患者在局麻及镇静状态下顺利完成了TAVI，为不能耐受全麻的患者开辟了一条新的生命通道，尤其是在不久的将来极简式TAVI手术可能成为主流，该例手术也为医院开展极简式TAVI手术进行了重要的探索，诠释了心血管介入技术的真谛，医院TAVI介入手术的先河，也将为更多的患者带来福音。
供稿：心血管内科一病区*健男
编辑：陈圆
审核：宣传科
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