本期分享作者来自
医院
蒯东主任及王玉峰、水新俊、张磊老师带来的
“双侧颈内动脉重度狭窄的治疗策略”
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术者：蒯东助手：王玉峰水新俊张磊
患者，男性，78岁。
?主诉：高血压20年，控制不理想伴间断头晕半月。
?现病史：患者因高血压病，血压控制不理想，于-12-08入住我院心内科，给予调整降压药物对症治疗。治疗期间行颈部血管超声示：左侧颈内动脉重度狭窄，右侧颈内动脉不完全闭塞。行全脑血管造影术示：右侧颈内动脉次全闭塞、左侧颈内动脉起始处重度狭窄。为求进一步治疗，转入我科。
?既往史：患高血压病史20年，平素口服药物治疗，血压控制欠佳；患2型糖尿病10年余，平素口服药物治疗。
?个人史：否认吸烟及饮酒史。
?查体：神经系统查体阴性。NIHSS评分：0分；mRS评分：0分。
?辅助检查：实验室化验血常规、血生化、凝血系列均正常，心电图、胸部CT未见明显异常。心脏超声示：EF：65%，三尖瓣轻度关闭不全。
?术前头颅CT：未见明显异常（图1），头颅核磁弥散：无新鲜脑梗死（图2）。图1头颅CT：未见明显异常图2DWI：无新鲜脑梗死
?全脑血管造影：右侧颈内动脉起始段极重度狭窄，近次全闭塞，全程纤细（负性重塑造），颅内显影差，见正位：图3、图4，侧位：图5、图6。左侧颈内动脉起始段重度狭窄，狭窄远端血管管径基本正常，见正位：图7，侧位：图8。椎动脉造影见右侧后交通动脉开放，向右侧大脑半球代偿供血。见图9、图10。图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
?诊断：
右侧颈内动脉起始处极重度狭窄（近次全闭塞）
左侧颈内动脉起始处极重度狭窄
高血压病
糖尿病
?手术预案：
1、患者头晕，考虑与双侧颈内动脉极重度狭窄，导致脑供血不足有关，手术指征明确。
2、手术策略：一期先做左侧颈动脉支架置入术，二期再行右侧颈动脉内膜剥脱术。理由：①此例双侧颈内动脉极重度狭窄，椎动脉造影见右侧后交通动脉开放，向右侧大脑半球代偿供血，故先做左侧较为安全；②右侧颈内动脉狭窄远端，全程纤细，与颈总动脉管径相差较大，不易选择合适直径的支架；左侧颈内动脉狭窄远端血管管径正常，与颈总动脉相差不大，支架易选择。
?治疗过程：
一期行左侧颈动脉支架置入术：在泥鳅导丝引导下将8FGuiding置入左侧颈总动脉远端，图路下，在微导丝携带下将保护伞置于颈内动脉岩骨段，PTA5.0-30mm球囊扩张（图11），后置入颈动脉8-6/40mm支架，血管成形好，狭窄明显缓解，颅内血管显影良好（图12-图16）。图11
图12
图13
图14
图15
图16
支架术后患者自觉头闷头晕症状有所缓解，无其他不适主诉。于1周后行右侧颈动脉内膜剥脱术，手术过程顺利（切除的斑块图17-18），术后患者头晕症状消失，无不适主诉。术后1周CTA（图19-21）及术后4月余复查CTA（图22-24）均显示：左侧颈动脉支架成形好，右侧颈动脉内膜剥脱术后，均无再狭窄。图17
图18
图19
图20
图21
图22
图23
图24
思考总结
对于双侧颈内动脉重度狭窄的患者，各家中心治疗方案可能不尽相同。在我们中心，如无全麻及开刀手术禁忌症，我们主张一侧支架，另一侧剥脱。若支架后再狭窄，可行内膜剥脱术；剥脱后再狭窄时，可行支架置入术，二者相互补救。以下是我们中心关于手术选择及术中注意事项的一些体会（仅供参考，希望等到同行的批评与指正）：
1、如双侧均为同等程度的重度狭窄时，首先行责任侧支架或剥脱，术后1周左右行另一侧剥脱或支架。剥脱侧尽量选择病变处位于C2-C5水平之间，以尽量减小手术难度，降低手术风险及并发症。
2、如其中一侧存在串联病变（包括颅内外）时，则本侧应选择支架术，而另一侧选择内膜剥脱术。
3、如一侧为明显的溃疡斑块，则本侧行内膜剥脱术，另一侧行支架植入术。
4、如一侧颈总或颈内动脉迂曲严重，甚至病变处血管成角或成袢，建立介入手术通路困难或风险较大，则应行内膜剥脱术，另一侧行支架术。
5、如一侧或两侧均为极重度狭窄，甚至次全闭塞，先行一侧小球囊扩张，保证颅内血供，以防行另一侧球扩及支架置入术时，出现心率血压下降所致对侧低灌注性脑梗死，二期（1周左右）行对侧内膜剥脱术。
6、如患者不能耐受口服双抗药物或近期需行其他开刀手术，则应行双侧颈动脉内膜剥脱术；如患者不能耐受全麻手术，则应行双侧颈动脉支架置入术。
最后，不管哪种治疗方案，医者仁心，患者的良好预后，是我们每位医者之初心。
作者简介
蒯东
医院
神经外科
蒯东，主任医师，硕士生导师，中国医师协会神经介入专业委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员，山西卒中协会理事，JNIS中文版编委，山西省健康协会神经外科专业委员会副主任委员,山西省老年医学学会理事会理事；现任医院神经外科主任，神经介入中心主任
王玉峰医院
神经外科
王玉峰，硕士研究生，医院神经外科，擅长出血性及缺血性脑血管病的介入及手术治疗：颅内动脉瘤介入栓塞和开颅夹闭术，颅内外动脉狭窄的支架植入术、颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥术等。
水新俊医院
神经外科
水新俊，主治医师。医院神经外科一病区主任，医院神经介入中心组长。从事神经外科工作十余年。主要研究方向为出血性、缺血性脑血管病的介入手术治疗。
张磊医院
神经外科
张磊，医院，神经外科主治医师。山西神经介入青年委员。毕业于山西医科大学硕士研究生，医院进修学习。对急危重症，高血压脑出血的诊治积累了丰富的临床经验，擅长神经介入治疗、脑血管病的诊治与手术。
医院神经外科
专栏
简介
须弥介子
须弥藏芥子，芥子纳须弥。“须弥介子”版块旨在集神经介入领域同道之所长，共同探讨与借鉴学习。于方寸之地见万丈精彩，期与您共赏，一同进步。
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